- С пациентками, беременными двойней или тройней, рекомендовано обсуждать сроки родов и возможные способы родоразрешения в начале 3-го триместра беременности [93, 94].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При неосложненной беременности монохориальной двойней рекомендовано родоразрешение в 36 - 37 недель, дихориальной двойней - в 37 - 38 недель, тройней - в 35 - 36 недель [1, 93, 95].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Элективное родоразрешение монохориальной двойни с 36 недель 0 дней, дихориальной двойни - с 37 недель 0 дней и тройни - с 35 недель 0 дней сопряжено с наименьшими рисками осложнений. Пролонгирование неосложненной беременности двойней свыше 38 недель повышает риск внутриутробной гибели плода/ов. У беременных с тройней риски повышаются после 36 недель беременности <5> [1]. Пациенткам, отказавшимся от элективного родоразрешения в указанные сроки, рекомендовано консультирование о рисках, оформление информированного отказа от вмешательства и назначение еженедельных визитов к врачу для УЗИ и оценки состояния плодов [32].

--------------------------------

<5> World Health Organization Mode and timing of twin delivery and perinatal outcomes in low- and middle-income countries: a secondary analysis of the WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health (2014).

- При неосложненной беременности МХМА двойней рекомендовано родоразрешение путем операции кесарева сечения в 32 - 34 недели [1, 93, 95].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Способ родоразрешения

- Для выбора метода родоразрешения рекомендовано учитывать следующие факторы: срок беременности, степень перинатального риска, число плодов, хориальность и амниальность, положение и предлежание плодов, предполагаемые массы плодов, наличие осложнений, состояние матери (наличие экстрагенитальных заболеваний и/или осложнений беременности), наличие информированного добровольного согласия пациентки [66, 74, 96, 97].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- При сроке беременности 32 недели и более при головном предлежании первого плода пациентку рекомендовано информировать, что вагинальные роды не связаны с риском увеличения осложнений для матери и новорожденных [96, 97].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: При неосложненном течении беременности вагинальные роды двойней при головном предлежании первого плода в сроке беременности 32 - 38 недель не увеличивают риски перинатальных осложнений [96, 97]. При планировании вагинальных родов в 32 недели и более частота их завершения через естественные родовые пути составляет 65% - 75%; вероятность кесарева сечения для извлечения второго плода после вагинальных родов зависит от опыта персонала и колеблется от 3% до 10% [96, 97]. По результатам консультирования в карте беременной оформляется решение врачебного консилиума с планом родоразрешения и подписью пациентки. Вагинальные роды двойней относятся к родам высокого риска, и пациентка должна быть об этом информирована.

- Рекомендовано рассмотреть возможность отсроченных родов второго плода при рождении первого плода до 28-й недели беременности [98].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: При тщательном отборе пациенток выживаемость второго плода при отсроченном его рождении более 24 часов может существенно улучшить его перинатальные исходы [99]. Учитывая определенный риск возможных осложнений в отношении как матери, так и второго плода (связанные, в основном, с вероятностью инфекционных осложнений), отсроченные роды второго плода возможны только в учреждении 3-й группы <6> на фоне антибактериальной терапии, при условии организации междисциплинарного консилиума и получения информированного добровольного согласия пациентки.

--------------------------------

<6> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)".

- С целью улучшения перинатальных исходов и снижения рисков травматизации плодов в родах при досрочном родоразрешении и ПМП менее 1500 г пациенткам с двойней рекомендовано рассмотреть вопрос о кесаревом сечении [66, 96].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Показания к операции кесарева сечения: моноамниотические двойни; неразделившиеся близнецы при любом сроке беременности; неголовное предлежание 1-го плода; три и более плода; стандартные показания для одноплодной беременности [1, 32, 66, 96, 97, 100]. Отсутствуют достоверные данные о безопасности и возможном успехе вагинальных родов после предыдущего кесарева сечения у беременных двойней. Частота разрыва матки при наличии рубца в нижнем сегменте матки у женщин с многоплодием не выше, чем при одноплодной беременности, поэтому вопрос о методе родоразрешения решается в каждом случае индивидуально. При желании женщины рожать через естественные родовые пути необходимо провести консультирование о рисках, получить информированное добровольное согласие [99].

- Не рекомендовано рассматривать кесарево сечение как метод выбора при родоразрешении женщин с неосложненной МХДА двойней [101 - 103]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Проведенные исследования не получили достоверных данных об улучшении перинатальных исходов при оперативном родоразрешении женщин с МХДА двойней [101 - 103].

- Подготовку мягких родовых путей к родам при многоплодной беременности рекомендовано осуществлять механическими и медикаментозными методами [104, 105].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Преиндукцию родов проводят механическими методами: гигроскопические расширители, интрацервикальный катетер (предварительно получив согласие пациентки на применение метода off-label. К медикаментозным методам относят антипрогестагены и простагландины, которые назначают после заключения врачебной комиссии, предварительно получив согласие пациентки на применение препарата off-label [106]. Необходимым условием для подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения является получение информированного добровольного согласия пациентки.

Вагинальные роды

- Пациентке с многоплодием для оценки течения родов рекомендовано проводить партограмму и мониторинг состояния плодов с помощью КТГ [107, 108]. <7>

--------------------------------

<7> Updated guidance for the management of twin and triplet pregnancies from the National Institute for Health and Care Excellence guidance, UK: What"s new that may improve perinatal outcomes? 2020.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Пациентке с многоплодием индукцию и родостимуляцию окситоцином** рекомендовано проводить по тем же показаниям и в том же режиме, что и при родах одноплодной беременностью [104]. <8>

--------------------------------

<8> Updated guidance for the management of twin and triplet pregnancies from the National Institute for Health and Care Excellence guidance, UK: What"s new that may improve perinatal outcomes? 2020.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендовано обеспечить следующую организацию ведения родов [107 - 109]: <9>

--------------------------------

<9> Updated guidance for the management of twin and triplet pregnancies from the National Institute for Health and Care Excellence guidance, UK: What"s new that may improve perinatal outcomes? 2020.

- раздельную регистрацию КТГ для каждого плода;

- возможность ведения родов в условиях эпидуральной анальгезии (обеспечение быстрой адекватной анестезии при выполнении акушерских операций);

- возможность немедленного влагалищного оперативного родоразрешения (вакуум-экстракция, внутренний поворот на ножку, экстракция за тазовый конец, заправление пуповины при выпадении петель);

- возможность острого токолиза (гексопреналин** 10 мкг внутривенно в течение 5 минут);

- наличие реанимационных систем для новорожденных.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Для подготовки 2-го периода родов рекомендовано обеспечить [108, 109]: <10>, <11>

--------------------------------

<10> Updated guidance for the management of twin and triplet pregnancies from the National Institute for Health and Care Excellence guidance, UK: What"s new that may improve perinatal outcomes? 2020.

<11> South Australian Perinatal Practice Guideline. Twin pregnancy. Department for Health and Ageing, Government of South Australia, 2018.

- сбор команды: два врача - акушер-гинеколога, акушерка, врач-анестезиолог-реаниматолог, медсестра-анестезистка, два врача-неонатолога;

- подготовку необходимого акушерского оборудования (заранее подготовить инфузию окситоцина**);

- подготовку необходимого анестезиологического оборудования (может возникнуть необходимость наркоза и острого токолиза);

- подготовку неонатального оборудования для рождения нескольких детей.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Ведение 2-го периода родов первым плодом не отличается от такового при одноплодной беременности.

- После рождения первого плода рекомендовано остановить инфузию окситоцина** с целью определения предлежания и положения второго плода (если не проводилось ранее) [108]. <12>

--------------------------------

<12> Updated guidance for the management of twin and triplet pregnancies from the National Institute for Health and Care Excellence guidance, UK: What"s new that may improve perinatal outcomes? 2020.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При монохориальной двойне пуповину первого плода рекомендовано пережать сразу после рождения для предотвращения возможной потери крови второго плода через существующие сосудистые анастомозы плаценты [110]. <13>

--------------------------------

<13> Updated guidance for the management of twin and triplet pregnancies from the National Institute for Health and Care Excellence guidance, UK: What"s new that may improve perinatal outcomes? 2020.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Пациентке с многоплодием после родов первым плодом рекомендовано провести наружное акушерское и бимануальное влагалищное исследования для уточнения положения второго плода, предлежания и уровня стояния предлежащей части по отношению ко входу в малый таз [109]. <14>, <15>

--------------------------------

<14> Updated guidance for the management of twin and triplet pregnancies from the National Institute for Health and Care Excellence guidance, UK: What"s new that may improve perinatal outcomes? 2020.

<15> South Australian Perinatal Practice Guideline. Twin pregnancy. Department for Health and Ageing, Government of South Australia, 2018.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: При необходимости целесообразно проведение УЗИ второго плода.

- Рекомендовано активное ведение 2-го периода родов втором плодом с оптимальным интервалом рождения близнецов не более 30 минут всем пациентам [111].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Интервал в 30 минут между рождением плодов из двойни можно считать оптимальным, так как он ассоциирован с наилучшими исходами для новорожденных. По истечении этого промежутка следует тщательно оценить акушерскую ситуацию и принять решение о дальнейшей тактике ведения родов. При эффективной коррекции слабости родовой деятельности, прогрессирующем продвижении предлежащей части, удовлетворительном состояния матери и плода роды можно продолжить вести консервативно. В случае неудовлетворительного прогресса родов следует рассмотреть вопрос о родоразрешающей операции [2].

- Если положение второго плода продольное (головное или тазовое предлежание) рекомендовано применить следующий алгоритм действий [108, 109]: <16>

--------------------------------

<16> Updated guidance for the management of twin and triplet pregnancies from the National Institute for Health and Care Excellence guidance, UK: What"s new that may improve perinatal outcomes? 2020.

- при отсутствии схваток начать или продолжить внутривенную инфузию окситоцина** со скоростью 5 мЕд/мин (3 мл/час), постепенно увеличивая до возобновления схваток;

- постоянный КТГ-мониторинг;

- когда схватки станут регулярными, а предлежащая часть прижмется ко входу в малый таз, провести амниотомию;

- при ослаблении схваток выполнить амниотомию сразу при установлении продольного положения и прижатой предлежащей части 2-го плода, затем начать дозированную индукцию окситоцином**;

- если сердцебиение плода в пределах нормы, ждать самопроизвольного рождения плода;

- вакуум-экстракция и наложение акушерских щипцов проводятся по обычным показаниям;

- при нарушении сердцебиения плода и тазовом предлежании провести экстракцию плода за тазовый конец.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Риск интранатальных осложнений для второго плода при родах через естественные родовые пути выше.

- При косом или поперечном положении второго плода рекомендовано провести наружный акушерский поворот на головку плода под контролем УЗИ [108, 109]. <17>

--------------------------------

<17> Updated guidance for the management of twin and triplet pregnancies from the National Institute for Health and Care Excellence guidance, UK: What"s new that may improve perinatal outcomes? 2020.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Для более успешного поворота иногда может понадобиться острый токолиз. Если поворот успешен, роды ведутся как при продольном положении. Если наружный поворот неэффективен, то в момент излития околоплодных вод/амниотомии возможно предпринять однократную попытку наружно-внутреннего поворота на ножку и (только по экстренным показаниям) извлечения плода за тазовый конец. Для данной операции необходимо адекватное обезболивание (эпидуральная, спинальная или внутривенная анестезия) и расслабление матки, которое достигается острым токолизом. При невозможности осуществления внутреннего поворота плода на ножку и экстракции плода за тазовый конец в интересах 2-го плода следует выполнить кесарево сечение. Такие роды будут называться комбинированными.

- Рекомендовано выполнять кесарево сечение в интересах второго плода по следующим показаниям [112, 113]:

- отсутствие прогресса в продвижении предлежащей части вследствие слабости родовой деятельности, не поддающейся медикаментозной коррекции;

- неудачная попытка наружного поворота на головку или наружно-внутреннего поворота на ножку и экстракции за тазовый конец;

- угрожающее состояние плода и отсутствие условий для оперативного вагинального родоразрешения.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- После рождения второго плода рекомендовано введение окситоцина** [108]. <18>

--------------------------------

<18> Updated guidance for the management of twin and triplet pregnancies from the National Institute for Health and Care Excellence guidance, UK: What"s new that may improve perinatal outcomes? 2020.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- В раннем послеродовом периоде рекомендовано дополнительное применение инфузии окситоцина**, так как частота кровотечений при многоплодной беременности в среднем в 3 раза выше, чем при родах одним плодом [114]. <19>

--------------------------------

<19> Updated guidance for the management of twin and triplet pregnancies from the National Institute for Health and Care Excellence guidance, UK: What"s new that may improve perinatal outcomes? 2020.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

- В раннем послеродовом периоде рекомендован осмотр шейки матки в зеркалах, влагалища, ушивание разрывов [2]. <20>

--------------------------------

<20> Updated guidance for the management of twin and triplet pregnancies from the National Institute for Health and Care Excellence guidance, UK: What"s new that may improve perinatal outcomes? 2020.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- В раннем послеродовом периоде рекомендован тщательный контроль тонуса матки, количества выделений, пульса, артериального давления, цвета кожи и жалоб пациентки [2]. <21>

--------------------------------

<21> Updated guidance for the management of twin and triplet pregnancies from the National Institute for Health and Care Excellence guidance, UK: What"s new that may improve perinatal outcomes? 2020.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: При отсутствии противопоказаний в раннем послеродовом периоде целесообразно совместное пребывание матери и детей, раннее прикладывания к груди и обучение матери приемам вскармливания двух и более детей.

- Особенности анестезии при многоплодной беременности

- При анестезии и интенсивной терапии беременной с многоплодием врачу - анестезиологу-реаниматологу и врачу - акушеру-гинекологу рекомендовано учитывать физиологические особенности организма беременной женщины с многоплодием [115 - 124].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Для пациенток с многоплодной беременностью характерно: увеличение объема матки; усиление кровотока в матке; изменение сердечно-сосудистой системы в виде увеличения размеров сердца, большей функциональной нагрузкой (сократимость, частоту сердечных сокращений (ЧСС)); снижение показателей артериального давления (среднего, диастолического) в 3-м триместре беременности; усиление эффекта аортокавальной компрессии как в родах, так и во время операции кесарева сечения в условиях анестезии; увеличение объема циркулирующей крови на 500 - 750 мл, что сопровождается дополнительным увеличением минутного объема кровообращения (до 20%), ударного объема (до 15%) и ЧСС (до 4%).

- Пациентке с многоплодной беременностью во время инвазивных манипуляций, операций во время беременности и родоразрешения путем операции кесарева сечения для адекватного анестезиологического обеспечения рекомендовано применение как методов местной, нейроаксиальной анестезии (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная), так и общей анестезии [52, 58, 107, 125 - 128].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При малоинвазивных эндоскопических или пункционных внутриутробных вмешательствах применяют местную или нейроаксиальную анестезию, в других случаях любые варианты анестезии (ингаляционная, внутривенная, нейроаксиальная) при сохраненном спонтанном дыхании. При отдельных критических состояниях (шок, кровопотеря, сепсис) может потребоваться анестезия с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) [129 - 135].

- Пациенткам с многоплодной беременностью во время родов через естественные родовые пути рекомендовано в качестве метода обезболивания родов использовать нейроаксиальную анальгезию (эпидуральная, спинальная) при отсутствии противопоказаний [136 - 138].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Учитывая повышенный риск оперативного вмешательства в родах, применение нейроаксиальных методов обезболивания родов позволяет быстро изменить тактику анестезии и уменьшить потенциальную потребность в экстренной общей анестезии. Эпидуральная анальгезия также может уменьшать потребность в экстренной операции кесарева сечения для 2-го плода после вагинального рождения 1-го плода [52, 107, 139 - 143].

- Пациентке с многоплодием перед общей анестезией рекомендована профилактика аспирационного синдрома для предупреждения легочных осложнений [144 - 146].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: В связи с высоким риском аспирационного синдрома следует ограничить прием жидкости и исключить прием пищи в родах через естественные родовые пути. Профилактика аспирационного синдрома включает политику "ноль через рот" (прием прозрачной жидкости не менее чем за 2 часа, а твердой - не менее чем за 6 - 8 часов перед операцией). Рекомендованы блокаторы H2-гистаминовых рецепторов и/или метоклопрамид**, антацидные средства и быстрая последовательная индукция [147 - 153].

- Пациентке с многоплодной беременностью во время операции кесарева сечения в условиях нейроаксиальной анестезии (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная) рекомендовано использовать латеральную позицию (до 30°), [154, 155].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Для обезболивания в послеоперационном периоде рекомендовано использовать продленную эпидуральную анальгезию, блокаду поперечного пространства живота (Transversus Abdominis Plane block - TAP). [156 - 158].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

- Для обезболивания в послеоперационном периоде рекомендовано применение парацетамола**, а при отказе от грудного вскармливания можно дополнительно применять опиоиды и нестероидные противовоспалительные препараты [150, 159 - 164].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).