Анкета пациента (оборотная сторона)

НЕТ

ДА

1.

Дата осмотра

Болеете ли Вы сейчас?

2.

Температура тела

Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней?

3.

Общее состояние

(Не) удовлетворительное

4.

ЧДД, ЧСС, АД, Сатурация

5.

Сердце (нужное подчеркнуть)

Тоны: ясные, приглушены, глухие.

Ритм: правильный, аритмичный

Болели ли Вы COVID-19? (если да, то когда)

Последние 14 дней отмечались ли у Вас:

6.

Легкие (нужное подчеркнуть)

Дыхание везикулярное, жесткое

Хрипы: нет (сухие рассеянные, влажные, крепитирующие)

- Повышение температуры

- Боль в горле

7.

Контакты с инфекционными больными (нужное подчеркнуть)

Да, нет

- Потеря обоняния

- Насморк

8.

Болел COVID-19? (нужное подчеркнуть)

Да, нет

- Потеря вкуса

9.

Прививка от гриппа?/Пневмококка? (нужное подчеркнуть)

Реакция на предыдущие вакцины (описать)

Да, нет

- Кашель

- Затруднение дыхания

Делали ли Вы прививку от гриппа/пневмококка или другие прививки?

Если "да", указать дату __/__/__

10.

Аллергические реакции

(нужное подчеркнуть)

Нет

Да (описать какие)

11.

Наличие сопутствующих заболеваний (клинический диагноз):

- бронхолегочной системы

- сердечно-сосудистой системы

- эндокринной системы

- онкологические заболевания

- болезнь, вызванная ВИЧ

- туберкулез

Были ли у Вас аллергические реакции?

Есть ли у Вас хронические заболевания?

Указать какие ____________

Сокращенно, например:

ГБ - гипертоническая болезнь

СД - сахарный диабет

ИБС - ишемическая болезнь сердца

12.

Иные

13.

Лекарственные средства, принимаемые в течение месяца до иммунизации

Препарат

Лекарственная форма

Дозировка

Суточная доза

Продолжительность приема (в днях)

Для женщин

Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время?

Кормите ли Вы в настоящее время грудью?