Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Постановление Правительства РФ от 28.06.2021 N 1037 (ред. от 17.02.2022) "Об утверждении Правил назначения и выплаты ежемесячного пособия женщине, вставшей на учет в медицинской организации в ранние сроки беременности, и ежемесячного пособия на...

Основные сведения

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

СНИЛС

Номер полиса ОМС

Сведения о документе, удостоверяющем личность

(вид, дата выдачи, реквизиты) <2>

Дата рождения (дд.мм.гггг)

Наименование медицинской организации, поставившей на учет в связи с беременностью

(с указанием адреса)

Семейное положение (в браке не состояла, состою в браке, разведена, вдова)

Адрес места жительства <3>

Реквизиты записи акта

о расторжении (заключении)

брака <4>

(номер записи акта)

(дата составления записи акта)

(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

Реквизиты записи акта о смерти супруга <5>

(номер записи акта)

(дата составления записи акта)

(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

(ф.и.о. умершего)

(дата смерти)

Место работы <6>

ИНН работодателя (налогового агента) <7>

Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <8>

1. Сведения о заявителе Дополнительные сведения