3.5.3 Перитонеальный диализ

- У пациентов с ХБП C5 - C5Д мы рекомендуем принимать решение о лечении ПД на основании клинического анализа баланса преимуществ и ограничений метода с учетом медицинских показаний и противопоказаний с целью персонификации и улучшения исходов терапии [73, 586].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Общепринятые показания и противопоказания к применению лечения методом ПД отражены в разделе "Приложение А3", п. 5.

- Мы рекомендуем детально информировать пациентов с ХБП C5 - C5Д, у которых ПД может быть методом выбора на основании анализа клинических данных, о преимуществах и ограничениях метода для принятия окончательного решения о лечении ПД [425].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: МА продемонстрировал прямую связь между образовательными пациент-ориентированными вмешательствами и вероятностью последующего выбора лечения ПД.

- С целью обеспечения оптимального качества жизни и персонификации лечения у пациентов с ХБП C5 мы рекомендуем при выборе типа ПД рассматривать в равной степени постоянный амбулаторный ПД (ПАПД) или перитонеальный диализ с использованием автоматизированных технологий (АПД), а окончательное решение оставлять за пациентом [587 - 589].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: На сегодняшний день нет убедительных данных о клинических преимуществах АПД или ПАПД. Это позволяет персонифицировать выбор одного из методов. Кроме предпочтений пациента в пользу поддержания достаточной социальной активности, АПД целесообразно рассматривать при неадекватной ультрафильтрации и клиренсе низкомолекулярных веществ (особенно пациентам с высоким перитонеальным транспортом), а также при необходимости избегать высокого интраперитонеального давления. АПД может быть хуже ПАПД у пациентов с медленным перитонеальным транспортом, особенно для клиренса низко- и среднемолекулярных веществ [590].

Поскольку риск потери ОФП может быть в 2 - 3 раза выше у пациентов, начинающих диализ на АПД по сравнению с ПАПД, последний метод предпочтителен в этой клинической ситуации [591 - 592].

- Пациентам с ХБП C5Д с существенной ОФП мы рекомендуем в индивидуальном порядке рассмотреть возможность начать лечение ПД в менее интенсивном режиме с целью презервации ОФП, коррекции и профилактики осложнений дисфункции почек, снижения расходов на лечение [426].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: При СКФ, измеренной по клиренсу мочевины ~ 5 - 10 мл/мин и/или рСКФ ~ 6 - 12 мл/мин/1,73 м² с суточным диурезом > 600 мл лечение ПД в менее интенсивном, чем стандартный, режиме (инкрементный ПД) следует определять как стратегию, в которой: (1) лечение ПД назначается в объеме менее стандартной "полной дозы" с учетом ОФП; (2) перитонеальный клиренс изначально меньше индивидуального целевого клиренса для пациентов без ОФП, но комбинация перитонеального и почечного клиренса достигает или превышает этот целевой клиренс; (3) увеличение дозы ПД происходит постепенно, по мере снижения почечного клиренса и/или появления симптомов уремии. Ориентировочный режим инкрементного ПД в зависимости от ОФП может быть следующим: при СКФ по клиренсу мочевины > 5 мл/мин (или эквиваленты рСКФ-EPI, клиренс креатинина (креатинина и мочевины)), ПД начинается с двух обменов в день (ПАПД) или четырех сеансов в неделю (АПД). Затем дозу ПД увеличивают пропорционально снижению СКФ следующим образом: СКФ ~ 3 - 5 мл/мин - 3 обмена (ПАПД) или пять сеансов АПД; при СКФ < 3(2) мл/мин - стандартная частота обменов/сеансов.

- Пациентам с ХБП C5Д на ПД с существенной ОФП мы рекомендуем лечение БРА для презервации ОФП [217, 218, 593].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: В целом, ряд МА РКИ демонстрирует, что терапия иАПФ/БРА снижает риск потери ОФП. Этот эффект может быть более выражен у пациентов на ПД.

- Пациентам с ХБП C5Д на ПД с существенной ОФП мы рекомендуем поддерживать ультрафильтрацию в объеме, необходимом для достижения и поддержания эуволемии, с целью презервации ОФП и предотвращения клинически значимой гипергидратации [594 - 596].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Связь гиперволемии и гиповолемии с неблагоприятными клиническими исходами, включая пациентов на ПД, очевидна [597], как и необходимость достижения нормального экстрацеллюлярного объема. В частности, это касается ишемического повреждения почек и угасания ОФП - существенного предиктора смертности на ПД [545]. В РКИ и МА РКИ показано, что тактика контроля эуволемии стабилизирует ОФП, снижает гипергидратацию и систолическое АД. Применение биоимпеданса лишь несколько улучшает качество контроля волемии в сравнении с клинической диагностикой.

- У пациентов с ХБП C5Д на ПД с анурией мы рекомендуем поддерживать УФ >= 1 л/сутки для предотвращения клинических последствий перегрузки жидкостью [598].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Суточный объем ультрафильтрации не менее 1 л для больных с анурией определен в европейских рекомендациях по ПД [598]. В проспективном исследовании у пациентов с суточным объемом УФ ниже 750 мл/сут отмечена более высокая смертность после коррекции данных по возрасту, продолжительности лечения ПД, коморбидности и нутриционному статусу [599, 600].

Таким образом, пациенты с анурией и ультрафильтрацией < 750 мл/сут должны находиться под тщательным наблюдением с учетом потенциальных преимуществ изменения метода ЗПТ в пользу ГД/ГДФ.

- У пациентов с ХБП C5 мы рекомендуем регулярно контролировать диурез и остаточную функцию почек по клиренсу мочевины или креатинина или мочевины и креатинина (не реже чем каждые 6 месяцев) для контроля адекватности и своевременной коррекции режима ПД ("Приложение Г", п. 5) [601].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- У пациентов с ХБП C5, получающих лечение ПД, мы рекомендуем регулярно контролировать функцию перитонеальной мембраны (через 6 недель после начала лечения и, в дальнейшем, по крайней мере, ежегодно или при клинических показаниях) с использованием теста перитонеального равновесия (ТПР) для оценки прогноза и коррекции лечения [590, 602].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Оценка мембранной функции, в частности, скорости переноса растворенного вещества и способности к ультрафильтрации, является фундаментальной для назначения и коррекции режима ПД, а также оценки прогноза: все пациенты на ПД с более высокими показателями перитонеального транспорта имеют более высокие риски смерти, что должно быть учтено при определении параметров лечения. Методологическое описание ТПР представлено в "Приложении Г", п. 6.

Первоначально функция перитонеальной мембраны должна быть оценена при завершении "ввода" пациента в лечение ПД, а в дальнейшем - как минимум ежегодно (учитывая неизбежные физиологические и структурные изменения брюшины в процессе лечения ПД) и в ситуациях, предрасполагающих к повреждению брюшины (в первую очередь, перенесенный эпизод диализного перитонита) [603, 604].

- У пациентов с ХБП C5Д на ПД мы рекомендуем минимизировать использование растворов для ПД с содержанием глюкозы 3,86%** за счет применения растворов, не содержащих глюкозу или содержащих ее в меньших концентрациях с целью предотвращения гемодинамических и метаболических осложнений, связанных с повышенной нагрузкой организма глюкозой [605, 606].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Регулярное применение растворов с высоким содержанием глюкозы (3,86%) приводит к повреждению брюшины [607], а также к развитию целого ряда нежелательных системных эффектов: ожирения, дислипидемии, инсулинрезистентности и ухудшения контроля гликемии [608 - 610].

Состав "стандартных" растворов для ПД** (осмотический агент - глюкоза; буфер - лактат) представлен в "Приложении А3", п. 6. Указанные растворы имеют кислую среду (pH ~ 5,4 - 5,5).

- У пациентов с ХБП C5Д на ПД, которым необходимо увеличение перитонеальной ультрафильтрации для лечения клинически значимой гипергидратации или снижения риска ее развития, мы рекомендуем использовать раствор для ПД с икодекстрином** [611 - 613].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Диализные растворы с икодекстрином** увеличивают перитонеальную ультрафильтрацию, уменьшают неконтролируемую перегрузку жидкостью, снижают нагрузку глюкозой. МА 19 РКИ (1693 участника) показал, что на фоне икодекстрина** увеличивается ультрафильтрация (100 - 318 мл/24 ч) и на 57% снижается риск эпизодов перегрузки жидкостью. Снижение всасывания глюкозы в брюшине при использовании икодекстрина** (в среднем на 41 г/заливку) не было связано с изменениями уровня глюкозы и гликированного гемоглобина). Безопасность и ОФП были одинаковыми в обеих группах. Ранее продемонстрировано и увеличение клиренса низкомолекулярных веществ. Доказательств влияния на риски нефатальных событий и смерти нет. Отмечен только тренд к снижению риска смерти по сравнению с раствором для ПД, содержащим только глюкозу (OP = 0,49; 95% ДИ 0,24 - 1,00). Раствор для ПД на основе икодекстрина** может быть использован не чаще 1 раза в день.

- У пациентов с ХБП C5Д на ПД с признаками БЭН или высоким риском ее развития мы рекомендуем использование растворов для ПД, содержащих аминокислоты**, для улучшения нутриционного статуса [614 - 618].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Ряд РКИ показал, что использование растворов для ПД, содержащих аминокислоты** приводит к улучшению нутриционного статуса за счет увеличения белкового обмена и компенсации трансперитонеальных потерь протеинов и азота. Использование растворов для ПД, содержащих аминокислоты** позволяет снизить глюкозную нагрузку. Раствор может быть использованы не чаще 1 раза в день.

- У пациентов с ХБП C5Д на ПД мы рекомендуем использование растворов для ПД с нейтральным pH и с низким содержанием продуктов деградации глюкозы** для поддержания остаточной функции почек и объема мочи [611, 619, 620].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Цитируемые МА РКИ позволяют предполагать, что эффективность в отношение ОФП для растворов для ПД с нейтральным pH и с низким содержанием продуктов деградации глюкозы** достигается при длительном применении (> 12 месяцев). Ограничения по частоте применения отсутствуют.

- У пациентов с ХБП C5 мы рекомендуем имплантацию катетера для ПД как минимум за 2 недели до начала ПД для снижения риска ранних и отсроченных неблагоприятных клинических событий [601, 621].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Имплантация катетера целесообразна как минимум за 2 недели до начала ПД, что позволяет снизить риск целого ряда осложнений (утечки диализата, грыжи, кровотечения) и увеличивает вероятность оптимальной инициации ЗПТ

Катетеры для ПД могут быть имплантированы различными способами, выбор зависит от клинических особенностей пациента, принятой практики клиники и опыта врача-хирурга.

Минилапаротомия осуществляется путем миниразреза брюшины и "слепого" проведения катетера в полость малого таза на специальном проводнике. Преимущества: минимальная травма, местная анестезия. Недостатки: отсутствие достаточной визуализации и, соответственно, невозможность ревизии и корректирующего вмешательства (разделение спаек, резекция сальника, фиксация дистального конца катетера в полости малого таза, повреждение внутренних органов).

Лапаротомия. Преимущества: низкий риск перфорации полых органов брюшной полости, достаточная визуализация, возможность ревизии и корректирующих вмешательств, фиксации катетера в полости малого таза. Недостатки: спинальная анестезия, больший разрез, выше риск подтекания диализата при начале ПД в ранние сроки.

Лапароскопия. При помощи минитроакара с использованием перитонеоскопии (лапароскопчески). Преимущества: хорошая визуализация, возможность ревизии и корректирующих вмешательств, фиксации катетера в полости малого таза. Недостатки: высокая стоимость оборудования, необходимость специальной подготовки хирурга в перитонеоскопии, наркоз, пневмоперитонеум, большая длительность вмешательства.

- У пациентов с ХБП C5 мы рекомендуем лапароскопическую имплантацию катетера для ПД как метод выбора для снижения случаев миграции и увеличения выживаемости катетера [622, 623].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Согласно МА, лапароскопическая хирургия превосходит традиционную операцию по сокращению миграции катетера и увеличению выживаемости катетера. Лапароскопическую установку катетера для ПД следует рассматривать по выбору при наличии необходимых технологий и оборудования в медицинском учреждении; в случае их отсутствия, следует использовать альтернативные методы.

- У пациентов с ХБП C5Д на ПД мы рекомендуем, чтобы суммарный недельный уровень Kt/V (почечный + перитонеальный) составлял >= 1,7, а клиренс креатинина > 50 л/нед/1,73 м² для достижения необходимой эффективности проводимого лечения [544, 624, 625].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: В крупном обсервационном исследовании каждое снижение на 0,1 единицы Kt/V в неделю было связано с увеличением риска смерти на 5%, а каждое снижение клиренса креатинина на 5 л/нед/1,73 м² было связано с увеличением риска смерти на 7% [625]. Хотя выход из исследования из-за неблагоприятных клинических событий был значительно чаще в контрольных группах, достоверное влияние Kt/V на выживаемость не было подтверждено РКИ [544, 624]. Вероятным объяснением является существенный вклад в суммарный клиренс низкомолекулярных веществ при ПД ОФП [546], которая является предиктором неблагоприятных исходов [545]. Вместе с тем, данные других обсервационных исследований позволяют предполагать, что оценка Kt/V имеет значение для прогноза анурических пациентов на ПД [626 - 629].

Преследование цели достижения Kt/V общепринято в реальной практике лечения пациентов с ХБП C5Д, несмотря на доказательства того, что удаление мочевины не отражает клиренс всех уремических токсинов [630]. Последний остается основой (оценки эффективности ПД в реальной практике, поэтому, рабочая группа сочла целесообразным оставить это положение в рекомендациях, несмотря на отсутствие убедительных доказательств в пользу такого подхода "адекватного" диализа. Вместе с тем, рабочая группа подчеркивает, что для улучшения пациент-ориентированных исходов также важны (оценка и контроль других клинических индексов, включая ОФП и ее презервацию, симптомы уремии, баланс гидратации и электролитов, нутриционный статус, органную патологию и качество жизни в рамках концепции "оптимального диализа".

Сохранная ОФП ассоциирована с лучшими показателями выживаемости больных на ПД независимо от других факторов, в том числе возраста пациента и коморбидности [544, 546, 624], поэтому суточный диурез, ОФП (СКФ) должны контролироваться как минимум 1 раз в 6 месяцев.

Основные требования к определению показателей адекватности ПД представлены в "Приложении Г", п. 7.

- Мы рекомендуем центрам, использующим в лечении метод ПД, проводить регулярный аудит показателей частоты перитонита и инфекций места выхода, включая изучение спектра возбудителей, тактики лечения и исходов для разработки оптимальных местных протоколов лечения и профилактики [601, 631].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Частота перитонитов не должна превышать 1 эпизода/18 пациенто-месяцев лечения (риск 0,67 в год).

- У пациентов с ХБП C5Д на ПД мы рекомендуем использовать диализные системы, предусматривающие технологию "промывки перед заполнением" с целью уменьшения риска развития диализного перитонита [632 - 634].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- У пациентов с ХБП C5Д на ПД мы рекомендуем применение мазей для наружного применения, содержащих в своем составе гентамицин, или мази мупироцина для снижения частоты инфекций места выхода катетера для ПД и развития перитонита [635 - 639].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Эффективность регулярных аппликаций мупироцина на место выхода катетера в отношении профилактики инфекции места выхода и диализного перитонита подтверждена в ряде исследований [640, 641].

Чрезмерное количество местного мупироцина, наносимое непосредственно на поверхность полиуретанового или силиконового катетера, может вызвать эрозию катетера, о чем должны быть осведомлены пациенты.

Гентамицин, по крайней мере, не менее эффективен в отношении профилактики инфекций, вызванных Pseudomonas [636].

- У пациентов с ХБП C5Д на ПД при выявлении у места выхода катетера для ПД отечности, эритемы и гнойного отделяемого, сопровождающихся болевыми ощущениями, мы рекомендуем провести забор отделяемого для бактериологического исследования и начать эмпирическую терапию пероральными антибиотиками, которые будут покрывать S. aureus и P. aeruginosa, для предупреждения прогрессирования инфекции и развития перитонита [642, 643].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- У пациентов с ХБП C5Д на ПД с признаками перитонита до получения результатов микробиологического исследования мы рекомендуем проведение антибактериальной терапии (интраперитонеальной и/или внутривенной), одновременно направленной на грамположительные и грамотрицательные бактерии и сопровождаемой профилактической противогрбковой терапией для обеспечения максимальной эффективности лечения [637, 644, 645].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Показано, что комбинированная антибактериальная терапия эффективна для начального эмпирического лечения ПД перитонита, что не исключает необходимости микробиологической диагностики и мониторинга профиля инфекционных агентов в каждом диализном центре для выбора локального терапевтического протокола. После получения результатов микробиологического исследования следует продолжить лечение с учетом чувствительности; грамположительные инфекции - 2 недели, грамотрицательные - 3 недели.

Предпочтительный путь введения антибиотиков внутрибрюшинный, который по клиническим данным (например, высоком риске развития или очевидной системной воспалительной реакции) следует дополнить внутривенным.

Дозировка многих антибиотиков должна быть скорректирована для пациентов со значительной ОФП. Рекомендуемые дозировки антибиотиков приведены в последних рекомендациях ISPD [643].

Стандартная профилактическая противомикотическая терапия нистатином** или флуконазолом** снижает риск грибкового перитонита на фоне антибактериальной терапии (включая лечение бактериального перитонита).

- У пациентов с ХБП C5Д на ПД мы рекомендуем своевременное удаление катетера для ПД при рефрактерном к антибактериальной терапии или рецидивирующем перитоните для предупреждения прогрессирования инфекции и развития жизнеугрожающих осложнений [645].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Удаление катетера для ПД и временный перевод на лечение ГД/ГДФ является существенным фактором успеха лечения при рефрактерном или рецидивирующем перитоните. После полного купирования перитонита некоторым пациентам катетер для ПД может быть повторно установлен, а лечение ПД продолжено.

Рефрактерный перитонит - отсутствие эффекта после 5 дней антибактериальной терапии; рецидивирующий перитонит - в течение 4 недель после завершения терапии предыдущего эпизода перитонита с тем же микроорганизмом или отрицательным посевом (возвратный перитонит - возникает в течение 4 недель после завершения терапии предыдущего эпизода, но с другим микроорганизмом).

- У пациентов с ХБП C5Д на ПД мы рекомендуем немедленное удаление катетера при грибковом перитоните для предупреждения прогрессирования инфекции и развития жизнеугрожающих осложнений [646 - 648].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: В случае грибкового перитонита лечение соответствующим противогрибковым средством должно продолжаться не менее 2 недель после удаления катетера [647, 649, 650].