3.5.2.1 Доступ для гемодиализа/гемодиафильтрации

- Каждому пациенту с ХБП C4 - 5, которому запланировано начало ГД, мы рекомендуем начинать ГД с функционирующим постоянным артериовенозным доступом (далее - АВ-доступ) с целью снижения риска неблагоприятных событий в диализном периоде [432, 433, 450, 451].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: МА показали, что начало ГД с сформированной АВФ связано с наиболее высокой выживаемостью пациентов. Несколько ниже выживаемость при начале ГД с АВФ, сформированной с использованием синтетического протеза (далее для обозначения такого доступа - ССП). Необходимо избегать начала ГД с доступом в виде катетера для ГД из-за увеличения рисков инфекционных осложнений, сердечно-сосудистых событий, смерти и снижения качества жизни.

- Пациентам с ХБП, которым запланировано формирование постоянного АВ-доступа, до операции мы рекомендуем проводить дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) верхних конечностей для выбора типа и оптимальной локализации доступа [452].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Рутинное выполнение указанного исследования перед формированием АВ-доступа в дополнение к визуальной оценке приводит к улучшению результатов операции.

- Мы рекомендуем медицинским организациям создавать на функциональной основе специализированную мультидисциплинарную команду в составе врача-нефролога, врача-хирурга, врача-сердечно-сосудистого хирурга, врача-рентгенолога, врача ультразвуковой диагностики, врача по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, врача-анестезиолога-реаниматолога, для определения оптимальной тактики формирования доступа для ГД [453, 454].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- У пациентов с ХБП C4 - C5 мы рекомендуем индивидуализировать выбор типа сосудистого доступа для начала лечения ГД, отдавая предпочтение АВФ, с целью снижения риска инфекционных осложнений, сердечно-сосудистых событий, смерти [432, 433, 451].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Цитируемые МА обсервационных исследований указывают на достоверное снижение рисков инфекционных осложнений, сердечно-сосудистых событий и смерти от всех причин в случае начла ГД с функционирующей АВФ.

- Пациентам с ХБП мы рекомендуем планировать формирование АВФ для ГД при рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м² и выполнять его заранее, до предполагаемого начала ГД для полного созревания доступа и возможности его эффективного использования в момент начала ГД [455].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Сроки формирования АВ-доступа должны определяться темпом снижения функции почек и сопутствующими заболеваниями с учетом того, что АВФ должна быть сформирована заблаговременно до начала лечения ГД, чтобы иметь достаточно времени для ремоделирования (созревания) вены и, при необходимости, дополнительных вмешательств, улучшающих состояние доступа, до начала регулярных пункций (канюлирования). На практике следует учитывать, что сроки созревания АВФ (разных типов), в среднем, составит 3,5 (95% ДИ 3,2 - 3,8) месяца (МА 62712 наблюдений) [455]. Сроки созревания АВФ, для которых потребовались дополнительные вмешательства, были существенно выше [456]. Дефицит времени на созревание АВФ приводит к необходимости использования временного доступа с соответствующими рисками, снижением эффективности и удорожанию лечения.

Сроки созревания ССП могут быть существенно меньше, как и частота неуспешных операций [457, 458].

- У пациентов с ХБП C4 - C5Д мы рекомендуем формировать АВФ на верхней конечности и как можно дистальнее с целью избежать существенного артериовенозного сброса, гемодинамической перегрузки сердца [459 - 462].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Всем пациентам с ХБП после формирования АВФ при отсутствии противопоказаний мы рекомендуем назначение #клопидогрела** (75 мг/сут, внутрь, не менее 6 недель) с целью снижения риска тромбоза доступа [463].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Цитируемый МА РКИ подтверждает достоверное уменьшение риска развития тромбоза АВФ на 57% при назначении антиагрегантных средств [463]. Рекомендация применения #кпопидогрела** основана на единственном РКИ, подтвердившим эффективность препарата для предупреждения тромбозов АВФ [464]. Другие препараты, которые могут быть более эффективны, в РФ не зарегистрированы [465].

Прием антиагрегантных средств на исходы СПП не влияет.

- У пациентов с ХБП C5 мы рекомендуем начинать использование АВФ, в качестве сосудистого доступа, не ранее, чем через 2 недели после ее формирования, ориентируясь на клинические данные для увеличения срока службы доступа [466 - 471].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: С учетом достаточно длительных сроков созревания АВФ (3 - 4 месяца) [455], в тех случаях, когда есть необходимость начинать ГД/ГДФ раньше, для принятия решения о сроках пункции АВФ, при спорных результатах клинического осмотра, может потребоваться допплерографическая оценка кровотока [472].

- У пациентов с ХБП C4 - C5 в случае невозможности эффективного формирования АВФ мы рекомендуем формирование АВ-доступа с помощью синтетического протеза с целью уменьшения рисков инфекционных осложнений, сердечно-сосудистых событий, смерти [432, 433].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: ССП должен рассматриваться как разумная альтернатива АВФ, с учетом меньшей частоты неудач формирования доступа, более быстрого созревания и сопоставимых выживаемости и расходов на лечение. Риски инфекционных осложнений, сердечно-сосудистых событий, смерти являются более низкими в случае начала ГД на ССП в сравнении с катетерами для ГД.

- У пациентов с ХБП C5 мы рекомендуем определять сроки начала использования ССП с учетом рекомендаций фирмы - производителя сосудистого протеза, объема и травматичности оперативного вмешательства с целью профилактики осложнений, обеспечения оптимального срока службы доступа [467, 473 - 476].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Необходимость экспозиции ССП до начала канюлирования обусловлена длительностью инкорпорации протеза в подкожном туннеле, а также процессами неоинтимизации зон анастомозов.

- У пациентов с ХБП C5 - C5Д и острым тромбозом АВФ с целью восстановления адекватного кровотока и сохранения доступа для диализа мы рекомендуем экстренную тромбэктомию как наиболее предпочтительный метод лечения [477].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- У пациентов с ХБП C5 - C5Д и острым тромбозом ССП с целью восстановления адекватного кровотока и сохранения доступа для диализа мы рекомендуем экстренную тромбэктомию как наиболее предпочтительный метод лечения [478 - 480].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

- У пациентов с ХБП C4 - C5Д при подозрении на гемодинамически значимый стеноз АВ-доступа, включая юкста-анастомозный стеноз, мы рекомендуем выполнение дуплексного сканирования сосудов (артерий и вен) верхних конечностей для оценки изменений АВ-доступа, определения дальнейшей тактики и предупреждения тромбоза [481 - 484].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Доказательства представлены в исследованиях с контролем референсным методом и их МА [481 - 484]. При невозможности достичь необходимой скорости кровотока, впервые возникших трудностях при пункции следует рассмотреть вопрос об исследовании сосудистого доступа на предмет стеноза и его коррекции. В случае недостаточности данных, полученных во время выполнения дуплексного сканирования АВ-доступа, следующими этапами визуализации являются ангиография и/или МРТ [485 - 488].

- Пациентам с ХБП C5 - C5Д с гемодинамически значимым стенозом АВ-доступа мы рекомендуем выполнить вмешательство предпочтительно рентгенэндоваскулярным методом с целью обеспечения адекватного кровотока [489 - 491].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Рекомендация предполагает использование рентгенэндоваскулярного вмешательства как метода выбора в тех медучреждениях, где он доступен и резервирует возможность выполнения других вмешательств в случае отсутствия такой возможности.

- У пациентов с ХБП C5 - C5Д при необходимости планового начала или продолжения ГД в отсутствие функционирующего АВ-доступа или при невозможности его использования мы рекомендуем выполнить катетеризацию центральных вен с использованием двухпросветного манжеточного туннельного катетера (катетера для ГД для осуществления долгосрочного сосудистого доступа двухпросветный, "перманентный"), если ожидается, что этот сосудистый доступ будет востребован более двух недель, с целью снижения рисков инфекционных осложнений [492, 493].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Риски инфекционных осложнений у катетеров для ГД для осуществления краткосрочного сосудистого доступа двухпросветных (катетеры для ГД двухпросветные, "временные") достоверно выше [477, 492, 493].

- У пациентов с ХБП C5 при отсутствии функционирующего АВ-доступа и необходимости начинать лечение ГД в экстренном порядке с целью купирования жизнеугрожающих осложнений мы рекомендуем в качестве сосудистого доступа использовать катетер для ГД для осуществления краткосрочного сосудистого доступа двухпросветный для обеспечения кровотока в экстракорпоральном контуре [477].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- У пациентов с ХБП C5 - C5Д мы рекомендуем использование правой внутренней яремной вены, в качестве предпочтительного места для локализации любого катетера для ГД с целью снижения рисков краткосрочных и долгосрочных катетер-ассоциированных осложнений [494 - 496].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Катетеры, установленные в правую внутреннюю яремную вену, обеспечивают лучший кровоток по сравнению с другими локализациями, лучшую выживаемость доступа, меньшие риски инфекционных осложнений.

- У пациентов с ХБП C5 - C5Д мы рекомендуем избегать подключичной локализации любого катетера для ГД для предупреждения ее стенозирования и возможности в последующем формирования адекватного постоянного АВ-доступа на соответствующей конечности [497, 498].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Подключичный доступ следует рассматривать, когда варианты локализации во внутренней яремной вене недоступны. Если подключичная вена остается единственным доступом, предпочтение следует отдавать доминирующей руке, чтобы сохранить "нерабочую" руку для возможного формирования в последующем постоянного АВ-доступа.

- У пациентов с ХБП C5 - C5Д мы рекомендуем избегать использования бедренной локализации любого катетера для ГД для снижения рисков катетер-ассоциированных осложнений [494, 499, 500].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- У пациентов с ХБП C5 - C5Д мы рекомендуем проводить чрескожную катетеризацию диализными катетерами под обязательным ультразвуковым контролем при любом типе и локализации катетера для ГД для снижения периоперационных рисков [501 - 503].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Цитируемые МА РКИ достоверно подтверждают снижение рисков при выполнении ультразвукового контроля: неудачной установки катетера (7 исследований, 830 катетеров; ОР, 0,12; 95% ДИ 0,04 - 0,37), неудачной установки катетера с первой попытки (5 исследований, 595 катетеров; ОР 0,40; 95% ДИ 0,29 - 0,56), пункций артерий (6 исследований, 785 катетеров; ОР 0,22; 95% ДИ 0,06 - 0,81), образования гематом (4 исследования, 323 катетера; ОР 0,27; 95% ДИ 0,08 - 0,88).

- У пациентов с ХБП C5 - C5Д при установке/замене и уходе за катетером для ГД мы рекомендуем строгое соблюдение правил асептики с целью профилактики инфекционных осложнений [477, 504 - 507].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Общие правила установки/замены и ухода за центральными венозными катетерами, в том числе и катетерами для ГД, детально прописаны в международных и отечественных рекомендациях [504, 507].

- У пациентов с ХБП C5 - C5Д мы рекомендуем корректировать дисфункцию (снижение потока крови вследствие тромбоза) катетера для ГД для осуществления долгосрочного сосудистого доступа (двухпросветного манжеточного туннельного катетера, "перманентного") внутрипросветным введением в катетер лекарственных препаратов - #урокиназы или #алтеплазы** - с целью восстановления его проходимости [508].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Эффективность и безопасность применения внутрипросветного введения #урокиназы 5000 МЕ/мл или #алтеплазы** 1 мг/мл подтверждена в цитируемом РКИ [508], включавшем 100 пациентов. Время экспозиции препарата составило 40 мин. Эффективность после однократного применения в группах составила 82% (для #урокиназы, 46/56 пациентов) и 95% (для #алтеплазы **, 42/44 пациентов). После повторного введения препаратов отсутствие эффекта в группах было зарегистрировано в 12% (7 случаев) и 2% (1 случай), соответственно, без достоверных различий между препаратами.

- У пациентов с ХБП C5 - C5Д для профилактики окклюзии катетера для ГД для осуществления долгосрочного сосудистого доступа (двухпросветного манжеточного туннельного катетера, "перманентного") и развития катетер-ассоциированной инфекции при отсутствии противопоказаний мы рекомендуем применение раствора TauroLock для закрытия катетера с добавлением урокиназы 25000 ME [509, 510].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Применение раствора противопоказано при наличии у пациентов непереносимости его компонентов, а также при одновременном применении пациентом препаратов, которые при взаимодействии с компонентами раствора могут вызывать нежелательные эффекты.

- У пациентов с ХБП C5 - C5Д мы рекомендуем незамедлительно удалить любой катетер для ГД, как только необходимость в нем отпала для снижения рисков кровотечения, инфекционных и тромботических осложнений [477].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- У пациентов с ХБП C5 - C5Д мы рекомендуем незамедлительно удалить катетер для ГД для осуществления краткосрочного сосудистого доступа двупросветный при наличии признаков инфицирования раны выходного отверстия и/или при подозрении/наличии системной катетер-ассоциированной инфекции с целью устранения источника инфекции [477, 511, 512].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- У пациентов с ХБП C5Д мы рекомендуем удаление катетера для ГД для осуществления долгосрочного сосудистого доступа двупросветного (двухпросветного манжеточного туннельного катетера, "перманентного") при сохраняющихся более 72 часов от начала антибактериального лечения признаках местной или системной катетер-ассоциированной инфекции с целью устранения источника бактериемии [477, 511, 512].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- У пациентов с ХБП C5Д при наличии вероятной катетер-ассоциированной инфекции мы рекомендуем дистальный конец извлеченного любого катетера для ГД направлять на микробиологическое исследование вместе с пробами крови из экстракорпорального контура или периферических вен для определения этиологии инфекции [477, 511, 512].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- У пациентов с ХБП C5Д с АВ-доступом при подозрении на центральную венозную окклюзию мы рекомендуем выполнение ангиографии АВ-доступа и вены, по которой осуществляется отток, для выполнения рентгенэндоваскулярных методов лечения при подтверждении диагноза с целью восстановления проходимости вены [513 - 524].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Рекомендуется баллонная ангиопластика как первичное симптоматическое лечение, повторное вмешательство, по показаниям. Если после баллонной ангиопластики наблюдается значительное уменьшение просвета центральной вены или повторяется стеноз в течение 3 месяцев, то необходимо повторение баллонной ангиопластики или стентирование.