3.5.2.2 Поддерживающее лечение гемодиализом/гемодиафильтрацией

- У пациентов с ХБП C5 мы рекомендуем незамедлительно начинать лечение ГД при развитии жизнеугрожающих осложнений ТПН, неконтролируемых консервативными методами: тяжелой уремии, нарушения функций ЦНС (энцефалопатия/когнитивные нарушения); серозитов; декомпенсации метаболического ацидоза; симптомной гиперкалиемии; неконтролируемой гипергидратации (анасарка, отек легких) и АГ; тяжелой БЭН для предупреждения фатальных исходов [436, 437, 444].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Жизнеугрожающие осложнения являются абсолютными показаниями к экстренному проведению ЗПТ. Инициация диализа на фоне развития жизнеугрожающих осложнений должна быть определена как субоптимальная или запоздалая. Клиническое и социально-экономическое влияние незапланированного (экстренного) начала диализа является значительным, а основные его причины связаны с поздней диагностикой ХБП C5, недооценкой тяжести состояния больного и/или нерегулярностью наблюдения на преддиализном этапе, а также другими факторами - коморбидностью, недостаточной мобильностью и информированностью пациента, быстрыми темпами прогрессирования ХБП, развитием ОПП на ХБП [525]. Оптимальное начало ЗПТ позволяет снизить частоту развития таких осложнений и риски смерти [444, 445, 449, 526, 527].

- Пациентам с ХБП C5Д с отсутствием существенной ОФП (СКФ по клиренсу мочевины < 2 мл/мин или диурез < 600 мл/сутки) мы рекомендуем проведение сеансов ГД не менее 3 раз в неделю с общим эффективным диализным временем не менее 720 минут в неделю с целью увеличения выживаемости [528].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: В нескольких крупных наблюдательных исследованиях установлено, что ГД с длительностью сеанса < 240 мин (< 720 мин/неделю при 3-разовом ГД) сопровождается существенным повышением смертности. Напротив, каждые 30 минут увеличения длительности сеанса ГД были связаны с прогрессирующим снижением рисков смерти от всех причин, от сердечно-сосудистых заболеваний, внезапной смерти. Кроме того, пациенты с более длительным сеансом ГД имели более низкое САД до и после диализа, более высокие уровни Hb (при той же дозе ЭСС) и сывороточного альбумина, а также более низкие уровни P и K в сыворотке крови.

В МА когортных исследований с группой сравнения и РКИ (n = 70506) показано, что интенсификация ГД (увеличение частоты > 4 сеансов в неделю или увеличение длительности сеанса > 5,5 ч) с любой формой стандартного диализа (ГД <= 4 сеанса в неделю или <= 5,5 ч/сеанс) связана со снижением смертности.

Позитивные эффекты интенсификации ГД, вероятно, не касаются возрастных пациентов (старше 80 лет). Эти данные недавно подтверждены в европейском исследовании с псевдорандомизацией 2-кратным снижением смертности в когорте пациентов с длительностью процедуры >= 6 часов по сравнению с <= 4 часов [529].

- Мы рекомендуем у пациентов с ХБП C5Д с анурией или отсутствием существенной ОФП (СКФ по клиренсу мочевины < 2 мл/мин), получающих ГД 3 раза в неделю, достижение минимальной эффективной дозы каждой процедуры не менее spKt/V >= 1,4 или eKt/V >= 1,2 (при использовании аппаратных методов определения этого показателя) для снижения рисков смерти [530 - 533].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Главной целью диализа является удаление достаточного количества низко- и среднемолекулярных веществ и жидкости, которые накапливаются при ТПН и приводят к развитию жизнеугрожающих осложнений. Частные задачи включают контроль уремических симптомов, поддержание безопасного уровня электролитов, предотвращение БЭН. Наряду с контролем минимальной частоты и длительности процедур ГД, концепция достижения и поддержания "дозы диализа" (как меры эффективности удаления низкомолекулярных субстанций) необходима для определения степени эффективности процедур и может способствовать достижению долгосрочных целей лечения - увеличения продолжительности жизни и ее качества. Общепринятым маркером выведения в ходе ГД веществ с низкой молекулярной массой является мочевина. Доза диализа должна выражаться коэффициентом очищения Kt/V по мочевине, представленного в виде эквилибрированного показателя (eKt/V) и рассчитанного на основании двухпуловой кинетической модели с изменяемым объемом. eKt/V более надежно валидизирован в исследованиях исходов диализной терапии, его следует считать оптимальным в настоящее время. Вместе с тем, в рутинной практике eKt/V часто рассчитывают по величине spKt/V с использованием формулы, основанной на однопуловой модели с изменяемым объемом, с учетом ожидаемого влияния перераспределения мочевины (см. "Приложение Г", п. 3).

При расчете Kt/V традиционным способом, на основании степени снижения мочевины крови за время ГД, полученный результат примерно на 15% выше Kt/V, определенного аппаратным методом [535].

Помимо этого, при определении Kt/V по концентрации мочевины в крови до и после сеанса диализа ошибки в заборе проб крови могут приводить к существенным отклонениям величины показателя. Правила забора проб крови для вычисления показателя Kt/V по мочевине представлены в табл. 22.

Таблица 22. Правила забора проб крови для вычисления показателя Kt/V по мочевине

Более высокие показатели Kt/V ассоциируются со снижением смертности в наблюдательных исследованиях. Негативные результаты РКИ НЕМО указывают на то, что если более высокий Kt/V достигается в основном за счет увеличения скорости кровотока, то положительный эффект такого увеличения Kt/V в отношении пациент-ориентированных исходов отсутствует [533].

Таким образом, использование Kt/V для оценки эффективности ГД должно не заменять, а дополнять обозначенный в соответствующей рекомендации нижний лимит длительности процедуры. Для оценки адекватности процедур у пациентов, получающих ГД с частотой, отличной от 3 раз в неделю, можно использовать еженедельный стандартный Kt/V, который включает недельную частоту процедур ГД, ОФП и положительно ассоциирован с выживаемостью. Кроме того, следует учитывать, что иные субстанции, накапливающиеся в организме пациентов с ХБП C5Д (например, Na, P, бета-2-микроглобулин), имеют более медленные клиренсы, а для их эффективного удаления решающее значение имеет длительность процедуры (см. раздел 3.4).

- Для оценки эффективной дозы каждой процедуры у пациентов с ХБП C5Д с анурией или отсутствием существенной ОФП, получающих ГДФ 3 раза в неделю, мы рекомендуем использовать целевые показатели spKt/V или eKt/V так же, как это предписано для пациентов на ГД [536, 537].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Рекомендация основана на понимании общих принципов транспорта низкомолекулярных веществ и сравнительных исследованиях ГД и ГДФ, МА которых показал возможность использования и сравнимые значения spKt/V или eKt/V для обоих методов. Данных о связи значений spKt/V или eKt/V при проведении ГДФ с исходами не представлено. Вероятно, для оценки эффективности ГДФ более существенное значение имеет конвекционный объем (см. соответствующую рекомендацию).

- Пациентам с ХБП C5Д с существенной ОФП (СКФ, измеренной по клиренсу мочевины 4 - 8 мл/мин и/или рСКФ 6 - 9 мл/мин/1,73 м² и/или суточным диурезом > 600 мл) мы рекомендуем в индивидуальном порядке рассмотреть возможность начать лечение ГД с уменьшением частоты сеансов (1 - 2 раза в неделю) и/или общего эффективного диализного времени (240 - 690 минут в неделю) с целью презервации ОФП, коррекции и профилактики осложнений дисфункции почек, снижения расходов на лечение [426, 538].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Отчетливая обратная ассоциация ОФП (СКФ и диуреза), но не диализного или перитонеального клиренса мочевины, со смертностью была продемонстрирована в нескольких когортных исследованиях. Клиренс низкомолекулярных продуктов нативными почками имеет существенный вклад в контроль уремии. Учет этого фактора в клинических условиях позволяет снижать интенсивность (частоту и длительность процедур, индекса Kt/V) диализа, следовательно, расходы на лечение без снижения эффективности лечения. В цитируемых МА показано, что тактика постепенного увеличения интенсивности диализной терапии связана с более длительным сохранением ОФП и, возможно, со снижением смертности. Вместе с тем, отбор пациентов для редуцированной интенсивности диализа должен быть индивидуализирован с учетом клинических особенностей, включая (но не ограничиваясь) следующими показателями (см. табл. 23).

Таблица 23. Клинические индексы, определяющие возможность применения тактики постепенного увеличения интенсивности диализной терапии при инициации ГД/ГДФ

Другим аргументом в пользу снижения интенсивности диализа является то, что пациенты с ХБП C5 часто начинают диализ без подтвержденного диагноза поражения почек и/или вследствие эпизода ОПП - потенциально обратимых ситуаций снижения СКФ. В этих случаях начало диализа в полной дозе и отказ от мониторинга ОФП может лишить пациента шансов на восстановление функции почек, достаточного для прекращения ЗПТ [539].

Тактика постепенного увеличения интенсивности диализной терапии требует тщательного клинического мониторирования, регулярной оценки ОФП (по клиренсу мочевины и диурезу) с расчетом суммарного клиренса низкомолекулярных веществ и пропорционального увеличения частоты длительности процедур ГД/ГДФ по мере угасания ОФП [540 - 547].

- У пациентов с ХБП C5Д с существенной ОФП мы рекомендуем корректировать дозу, частоту и длительность процедур ГД/ГДФ по величине СКФ, измеренной по клиренсу мочевины, и ее динамики с целью максимально длительного сохранения ОФП и снижения расходов на лечение [543, 548].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Определенная доказательная база, изложенная в соответствующей рекомендации (см. выше) позволяет в индивидуальном порядке рекомендовать отдельным пациентам со значительной ОФП ГД/ГДФ с пониженной интенсивностью или более низкой дозой ГД (т.н. инкрементный диализ). Интенсивность ГД/ГДФ можно уменьшить, уменьшив время ГД (например, на время одного сеанса или на несколько сеансов) или изменив параметры диализатора, скорость потока диализата или скорость кровотока. Доза ГД должна быть увеличена с течением времени по мере неотвратимого снижения ОФП. У пациентов со значительной ОФП целевой клиренс (т.е. Kt/V) представляет собой сумму клиренса, обеспечиваемого ГД и естественной функцией почек. В этих случаях дозу ГД/ГДФ следует корректировать с учетом клиренса мочевины, обеспечиваемого ОФП. Существует ряд различных методов количественной оценки комбинированного почечного и диализного клиренса мочевины, которые могут помочь в выборе параметров процедуры и дозы. Их следует интерпретировать в клиническом контексте с должным наблюдением за косвенными показателями адекватности диализа (контроль проявлений уремии, ацидоза, АД, гидратации и электролитов), чтобы дозу диализа можно было бы своевременно увеличить, если лечение окажется клинически неадекватным. Например, можно использовать индекс стандартного (недельного) Kt/V (stdKT/V), представляющего сумму клиренсов низкомолекулярных вещества в результате ОФП (почечный stdKt/V) и проведения ГД/ГДФ (диализный stdKt/V) (целевые значения показателя > 2,3). Ориентировочные методики расчета для выбора оптимального режима ГД/ГДФ с коррекцией на ОПФ кратко изложены в "Приложении Г", п. 4.

Примерная тактика постепенного увеличения интенсивности диализной терапии в зависимости от уровня ОФП представлена в табл. 24.

Таблица 24. Ориентировочные частота и длительность процедур ГД/ГДФ в зависимости от ОФП

- У пациентов с ХБП C5Д с отсутствием существенной ОФП, получающих лечение ГД/ГДФ не менее 3 раз в неделю с общим эффективным диализным временем не менее 720 минут в неделю мы рекомендуем увеличить частоту и/или продолжительность сеансов лечения при: а) невозможности достижения требуемых параметров эффективности ГД с целью ее увеличения и снижения риска смерти или б) наличии клинических показаний (нестабильности гемодинамики в ходе процедуры ГД/ГДФ и/или необходимости удаления большого количества жидкости) для повышения эффективности дегидратации и переносимости процедур [528].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Цитируемый МА когортных исследований с группой сравнения и РКИ (n = 70506) продемонстрировал отчетливую ассоциацию увеличения времени и/или частоты процедур ГД со снижением смертности. Эти результаты позволяют считать, что такой способ повышения дозы диализа, измеренной по Kt/V, может быть наиболее эффективной стратегией увеличения эффективности ГД с точки зрения пациент-ориентированных исходов. Также очевидна необходимость увеличения продолжительности процедуры у гипергидратированных пациентов с целью снижения темпа ультрафильтрации и, тем самым, уменьшения риска возникновения синдиализных осложнений.

- У пациентов с ХБП C5Д, получающих лечение ГД, в отсутствие противопоказаний, мы рекомендуем применение высокопоточного ГД или ГДФ с постдилюцией для снижения риска фатальных событий, а также сохранения ОФП [537, 547, 551 - 556].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Несколько МА РКИ дали однонаправленные результаты в отношение пациент-ориентированных исходов в пользу высокопоточного ГД - его применение ассоциировано со снижением риска общей и сердечно-сосудистой смертности; также установлено более длительное сохранение ОФП в сравнении с низкопоточным ГД. В недавнем исследовании с псевдорандомизацией показано, что прогноз для пациентов, которые получали процедуры низкопоточного ГД, может быть значительно улучшен после перехода на высокопоточные методы (снижение риска смерти на 86%) [557].

В двух МА РКИ установлено снижение сердечно-сосудистой смертности при применении ГДФ (в одном и общей смертности). В более раннем МА РКИ при наличии тренда к снижению сердечно-сосудистой смертности было показано снижение симптоматической гипотензии (ОР 0,49; 95% ДИ 0,30 - 0,81) и уровня бета-2-микроглобулина в сыворотке (-5,95 мг/л; 95% ДИ от -10,27 до -1,64). Для ГДФ и высокопоточного ГД также установлена возможность более длительного сохранения ОФП в сравнении с низкопоточным ГД.

- Мы рекомендуем применение ГДФ пациентам ХБП C5Д с гемодинамической нестабильностью во время процедуры ГД для повышения переносимости и эффективности лечения [556, 558].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: В МА РКИ показано улучшение переносимости ГДФ в сравнении с ГД, главным образом, за счет улучшения гемодинамической стабильности в ходе процедур, снижения частоты клинически значимых эпизодов гипотензии.

- Мы рекомендуем у пациентов ХБП C5Д, получающих лечение ГДФ, ее проведение в режиме постдилюции с конвективным объемом > 23 литров за процедуру (или, приблизительно, объемом замещения > 21 литра за процедуру), скорректированного на стандартную площадь поверхности тела, для повышения эффективности лечения и снижения смертности [554].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: В клинической практике используются различные режимы ГДФ, различающиеся местом инфузии замещающей жидкости: с постдилюцией, с предилюцией, с миддилюцией, со смешанной дилюцией и ГДФ с двухтактной дилюцией. ГДФ с постдилюцией является эффективным методом с точки зрения удаления растворенных веществ. Одним из потенциальных недостатков метода является то, что гемоконцентрация при высоких скоростях ультрафильтрации может привести к депозиции белков плазмы на поверхности мембраны, закупорке пор мембраны и капилляров диализатора, а в результате, к уменьшению проницаемости мембраны и тромбированию экстракорпорального контура.

Объединенный МА индивидуальных данных 4 РКИ подтвердил более ранний МА [559] и показал, что ГДФ снижает риск смертности по сравнению с ГД. Наибольшее выраженное улучшение выживаемости было у пациентов, получавших самый высокий доставленный конвекционный объем > 23 л на 1,73 м² площади поверхности тела за сеанс (что приблизительно соответствует объему замещения > 21 литра - конвекционный объем минус ультрафильтрация). Скорректированный по многим параметрам ОР для смертности от всех причин составил 0,78 (95% ДИ 0,62 - 0,98) и ОР 0,69 (95% ДИ 0,47 - 1,00) для смертности от сердечно-сосудистых заболеваний).

При интерпретации этих данных следует учитывать, что более высокая скорость кровотока и эффективности ГДФ достижима у пациентов без выраженной коморбидности с хорошо функционирующим сосудистым доступом и, в целом, более низким риском смерти от всех причин.

В трех РКИ продемонстрировано, что более высокие абсолютные объемы конвекции, как правило, были связаны с большей выживаемостью при ГДФ [560 - 562].

Вероятно, на практике следует стандартизировать объем конвекции по параметрам, зависящим от размеров тела (площади поверхности, объему воды) для оценки ожидаемой эффективности ГДФ [563].

Таким образом, объем конвекции за процедуру ГДФ имеет большее значение для определения оптимальной дозы ГДФ, чем клиренс низкомолекулярных веществ.

- Мы рекомендуем у пациентов ХБП C5Д, получающих ГДФ и имеющих трудности достижения целевого конвекционного объема или опасность тромбирования диализатора вследствие избыточной гемоконцентрации, применение ГДФ в режиме предилюции или смешанной дилюции [555, 564].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Варианты инфузионного замещения при ГДФ: предилюция - предпочтительное выведение среднемолекулярных субстанций при некотором снижении клиренса по мочевине и креатинину; постдилюция - полноценное (по сравнению с ГД) выведение низкомолекулярных субстанций при некотором снижении клиренса по среднемолекулярным по сравнению с предилюцией; миддилюция - введение раствора в кровяной сектор гемодиафильтра; смешанная (пре- и пост-) дилюция.

У пациентов ХБП C5, получающих ГДФ с постдилюцией и имеющих трудности достижения целевого конвекционного объема или высокую опасность тромбирования диализатора вследствие избыточной гемоконцентрации следует рассмотреть применение ГДФ в режиме предилюции или смешанной дилюции. Из-за низкой скорости кровотока (200 - 250 мл/мин) ГДФ в режиме предилюции позволяет получать достаточно большие объемы замещающей жидкости (более 40 л/сеанс почти у всех пациентов) и по сравнению ГДФ с постдилюцией может давать увеличение клиренса белков с низкой молекулярной массой, связанных с белками токсинов и связана с меньшей биологической несовместимостью (напряжением сдвига или активацией межклеточных или клеточно-мембранных взаимодействий).

- Мы рекомендуем у пациентов с ХБП C5Д во всех случаях проведения процедур ГД/ГДФ отдавать предпочтение использованию биосовместимых (синтетических) диализных мембран для повышения эффективности процедур [565].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Система комплемента имеет решающее значение для биологической несовместимости процедур экстракорпорального кровообращения, потому что комплемент в большом количестве присутствует в крови. Более того, активация врожденного иммунитета во время ГД/ГДФ - это зачастую игнорируемый, но важный механизм, который, вероятно, имеет отношение к высокой заболеваемости и смертности этих пациентов. Недостатком мембран, основанных на купрофане (замещенной целлюлозе), на основе целлюлозы была иммунореактивностъ из-за большого количества свободных гидроксильных групп. Впоследствии для улучшения биосовместимости разработаны модифицированные целлюлозные мембраны путем замены свободных гидроксильных групп различными заместителями (особенно ацетатными). Следующим шагом была разработка "синтетических" мембран, таких как полиакрилонитрил, акрилонитрил-натрийметаллилсульфонат, полисульфон, поликарбонат, полиамид и полиметилметакрилатные мембраны. В настоящее время в клинической практике чаще используют "синтетические мембраны" (на основе полиакрилонитрила, акрилонитрил-натрийметаллилсульфоната, полисульфона, поликарбоната, полиамида и полиметилметакрилата), преимущества которых - различный размер пор и сниженная иммунореактивностъ. Однако, современные "биосовместимые" мембраны не предотвращают полностью активацию комплемента. В единственном МА РКИ и квази-РКИ показано, что синтетические мембраны ассоциированы со значительно более высокими значениями Kt/V по сравнению с модифицированными целлюлозными мембранами (средняя разница 0,20; 95% ДИ 0,11 - 0,29). При сравнении с целлюлозными/модифицированными целлюлозными мембранами не выявлено доказательств пользы при сравнении синтетических мембран с точки зрения пациент-ориентированных исходов: снижения смертности, уменьшения выраженности симптомов, связанных с диализом, качества жизни. Других сравнительных данных до настоящего времени не представлено [551].

- Мы рекомендуем у пациентов ХБП C5Д на ГД/ГДФ во всех случаях развития клинически значимых реакций на диализные мембраны ее замену на мембрану из другого материала, которая должна быть доступна в медицинском учреждении [566].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Реакции типа A начинаются в течение первых 30 минут после начала сеанса ГД (зуд, жжение в сосудистом доступе, кашель, насморк, спазмы в животе, одышка, бронхоспазм и остановка сердца), которые могут быть опосредованы механизмами, зависящими от иммуноглобулина E (анафилактические реакции) или нет (анафилактоидные реакции). Некоторые анафилактические реакции типа A были связаны с использованием этиленоксида, который ведет себя как гаптен, реагирующий с белками, включая альбумин, способствуя их денатурации и формируя неоантигены, способные стимулировать иммунный ответ. Формальдегид, латекс, хлоргексидин, препараты железа для внутривенного введения, ЭСС (за счет бычьего желатина и полисорбата 80), и гепарин натрия** также могут действовать как гаптены. Анафилактоидные реакции типа A могут быть вызваны опиатами, контрастными веществами йода и мембраной AN69 у пациентов, принимающих иАПФ и НПВП (противопоказанных при использовании мембран, выполненных из материалов, способных активировать брадикининовую систему (полиакрилонитрил)) [567]. Более легкие реакции (тип B) считаются вторичными по отношению к высвобождению гистамина, лейкотриенов и брадикинина. О них чаще сообщалось у пациентов, подвергшихся диализу на менее биосовместимых целлюлозных мембранах. Обычно они возникают позже, чем через 30 минут после начала сеанса. Симптомы очень разнообразны и могут включать одышку, боль в груди, головную боль, тошноту, рвоту и гипотонию.

Развитие таких реакций требует их профилактики в дальнейшем за счет смены типа мембраны (синтетические на триацетат целлюлозы или наоборот) [568].

- Мы рекомендуем у пациентов ХБП C5Д во всех случаях проведения процедур ГД/ГДФ использовать фистульные иглы или катетеры, соответствующие предписанному кровотоку для снижения баротравмы эритроцитов и снижения риска воздушной эмболии [73, 569].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Для исключения баротравмы эритроцитов и воздушной эмболии необходимо использовать фистульные иглы или катетеры, соответствующие предписанному кровотоку, а также скорость кровотока, соответствующую дебиту сосудистого доступа, что гарантирует величину отрицательного давления перед насосом крови не ниже 200 мм рт.ст. (табл. 25).

Таблица 25. Рекомендуемый минимальный размер игл в зависимости от предписанной скорости кровотока

- Мы рекомендуем у пациентов с ХБП C5Д, получающих лечение процедурами ГД или ГДФ, использовать антикоагулянты (препараты группы "Гепарин и его производные") при отсутствии противопоказаний (см. комментарии) и соблюдать схемы их дозирования для предотвращения тромбообразования в экстракорпоральном контуре [570 - 572].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: МА не выявили различий в отношении риска больших кровотечений, кровотечений из АВФ, тромбирования системы между гепарином натрия** и другими препаратами из группы "Гепарин и его производные": далтепарин натрия, эноксапарин натрия**, надропарин кальция. Наиболее распространенным и дешевым антикоагулянтом является гепарин натрия**, который следует использовать в виде постоянной инфузии с нагрузочной дозой в начале диализа. Варианты схем проведения антикоагуляции гепарином натрия** представлены в "Приложении А3", п. 1. При дозировании антикоагулянтов должны учитываться тромбогенность поверхностей экстракорпорального контура, особенности процедуры и индивидуальные свойства пациента. При наличии рисков применения гепарина натрия** таких как тромбоцитопения, анафилактические реакции, гиперкалиемия возможна его замена на другие препараты из группы "Гепарин и его производные" (см. "Приложение А3", п. 2).

При повышенном риске кровотечения необходимо редуцировать антикоагулянтную терапию. Возможно использование дозированной гепаринизации под контролем показателей свертывания, безгепаринового диализа, в том числе - на мембранах с антикоагуляционным покрытием, регионарной цитратной антикоагуляции, диализа с цитратным диализатом и др. Регионарная гепаринизация с инактивацией протамином сульфатом** нежелательна ввиду опасности кровотечения после завершения сеанса лечения.

При развитии индуцированной гепарином тромбоцитопении 2 типа необходимо рассмотреть альтернативные препараты - прямые ингибиторы тромбина, гепариноиды или перевод пациента на лечение ПД.

- Мы рекомендуем у пациентов с ХБП C5Д при проведении процедур низкопоточного ГД использовать воду, по химической и бактериологической чистоте удовлетворяющую требованиям соответствующего стандарта (ГОСТ Р 52556-2006, "Приложение А3", п. 3) для снижения риска инфекционных осложнений [73].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Мы рекомендуем у пациентов с ХБП C5Д во всех случаях проведения процедур ГД/ГДФ с применением высокопоточных диализных мембран использовать сверхчистую диализирующую жидкость для увеличения эффективности лечения [575].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Использование сверхчистого диализата у пациентов, находящихся на ГД, приводит к снижению маркеров воспаления и оксидативного стресса, увеличению сывороточного альбумина и Hb и снижению потребности в ЭСС. Данных о связи сверхчистого диализата с твердыми клиническими конечными точками не представлено.

Для обеспечения показателей качества воды и диализирующей жидкости в центре диализа должна иметься рабочая программа мониторинга, определяющая спектр и частоту исследований. Для снижения выраженности хронического воспаления применение сверхчистого диализата показано во всех случаях. Такие свойства диализирующей жидкости обеспечиваются инкорпорированием дополнительных ультрафильтров в систему подачи диализата (см. "Приложение А3", п. 4).

При проведении конвективных процедур с приготовлением замещающей жидкости из диализата должна использоваться аппаратура, сертифицированная для данного вида лечения (по ISO). Предписанная производителем стерилизация системы гидравлики диализного аппарата должна проводиться после каждой процедуры лечения.

- Мы рекомендуем всем пациентам с ХБП C5Д, получающим ГД или ГДФ, проводить контроль состояния гидратации с динамической оценкой величины "сухого веса" на регулярной основе для объективизации уровня волемии и профилактики осложнений, связанных с гипер- или гипогидратацией [576 - 579].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Следует объективизировать уровень гидратации пациентов (рентгеновский, ультразвуковой, лабораторный методы). Метод биоимпедансного анализа (спектрометрии) является наиболее приемлемым в практике программного ГД.

Частое возникновение интрадиализной гипотензии у пациентов с отработанным "сухим весом" требует углубленного обследования сердечно-сосудистой системы. Снижение величины междиализной прибавки веса за счет жидкости и, соответственно, темпа ультрафильтрации в ходе сеанса лечения является мерой первого порядка для профилактики интрадиализных осложнений. Основным мероприятием, направленным на снижение величины междиализной гипергидратации, является модификация диеты со строгим ограничением потребления хлорида Na. Величина междиализной гидратации не должна превышать 4,5% "сухого веса" пациента или 15% внеклеточного объема. Скорость невосполняемой ультрафильтрации в ходе сеанса лечения не должна превышать 12 мл/час на 1 кг массы тела пациента. Оценка динамики относительного объема крови в ходе сеанса лечения позволяет объективизировать статус волемии. Индивидуализированное автоматическое управление ультрафильтрацией на основании показателей относительного объема крови позволяет снизить частоту интрадиализной гипотензии. В ряде случаев профилирование ультрафильтрации позволяет снизить частоту интрадиализной гипотензии. При использовании профилирования концентрации Na в диализате или при создании высокого градиента по Na между диализатом и плазмой необходимо учитывать возможность перегрузки организма пациента Na, чреватой АГ, развитием жажды и увеличением междиализной гидратации.

При интрадиализной гипотензии рекомендовано увеличение концентрации Ca до 1,5 ммоль/л в диализате при отсутствии противопоказаний. Уровень Ca 1,5 ммоль/л показан в большинстве случаев. Концентрация K в диализате 3,0 - 4,0 ммоль/л показана пациентам с СД, с патологией сердечно-сосудистой системы, в особенности - с синдиализными аритмиями, а также склонным к гипокалиемии.

Применение диализата с содержанием глюкозы 5,0 - 5,5 ммоль/л для профилактики гипогликемии и повышения гемодинамической стабильности целесообразно у всех и обязательно у пациентов с СД, у которых может применяться диализат с содержанием глюкозы до 11 ммоль/л.

Снижение температуры диализата позволяет уменьшить частоту интрадиализной гипотензии. Изотермический диализ может рассматриваться в качестве меры первого порядка для профилактики интрадиализной гипотензии.

Конвективные методики отличаются большей гемодинамической стабильностью пациента вследствие охлаждающего воздействия замещающей жидкости.

При неэффективности мероприятий, направленных на профилактику интрадиализной гипотензии, необходимо рассмотреть модификацию программы лечения в сторону увеличения частоты и/или продолжительности сеансов лечения, а также возможность перевода на лечение ПД.

- Мы рекомендуем оказывать психологическую, социальную и образовательную поддержку всем пациентам с ХБП C5Д для повышения уровня подверженности к соблюдению режима лечения и повышения его эффективности [580, 581].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Рекомендация относится и к пациентам на ПД. Результаты МА РКИ отчетливо показали, что психосоциальные и образовательные вмешательства были связаны со значительным положительным влиянием на соблюдение режима лечения у пациентов, получающих диализ. Достоверные эффекты после вмешательства были очевидны для междиализного набора веса, сывороточного K, P, креатинина и мочевины крови, субъективных оценок. В частности, анализ подгрупп показал, что только индивидуальные вмешательства оказали значительный комбинированный эффект на снижение междиализного набора веса. Удобной и эффективной формой таких программ является "школа пациентов".

- Мы рекомендуем всем пациентам с ХБП C5Д на ГД/ГДФ в отсутствие противопоказаний регулярные аэробные и смешанные физические упражнения с участием врача лечебной физкультуры и индивидуально подобранной интенсивностью для повышения эффективности лечения, контроля АД, уровня переносимости физических нагрузок и качества жизни [582 - 584].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Отчетливые эффекты регулярных физических нагрузок, продемонстрированные в трех МА РКИ, делают целесообразным их имплементацию в клиническую практику. Очевидно, что эффективные планирование и контроль таких интервенций возможен при участии врача по лечебной физкультуре. Электромиостимуляция может быть альтернативой аэробных и смешанных физических упражнений для пациентов с существенным ограничением двигательной активности [585].