3.1 Общие подходы к лечению

- У пациентов с ХБП C1 - C5 мы рекомендуем проводить терапию, направленную на устранение или коррекцию этиологических факторов и элементы патогенеза с учетом причин ХБП и показаний к такой терапии с целью торможения прогрессирования ренальной дисфункции и улучшения прогноза [16, 17, 61 - 72].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Клиническая диагностика ХБП, в первую очередь, связана с необходимостью выявления факта персистирующего повреждения почек, оценки степени глобальной и парциальных функций органа, определения рисков осложнений и исходов, а также терапевтического воздействия на универсальные (вне зависимости от этиологии) механизмы прогрессирования нефросклероза. В то же время, концепция ХБП не отменяет этиологического подхода к диагностике и терапии конкретного заболевания почек, а только дополняет его, что также соответствует и традициям отечественной медицины. Необходимость идентификации конкретной причины (или причин) развития повреждения обусловлена разными молекулярными и клеточными механизмами прогрессирования поражения почек, а также прогнозом и подходами к терапии. В свою очередь, своевременно назначенная адекватная этиотропная и патогенетическая терапия может существенно затормозить прогрессирование дисфункции почек. Таким образом, комбинация этиопатогенетического лечения и воздействия на универсальные механизмы прогрессирования нефросклероза у пациентов с ХБП является оптимальной стратегией ренопротекции и требует нозологической диагностики.

- Мы рекомендуем, чтобы лечение пациентов с ХБП C1 - C5Д было одновременно направлено на замедление темпов прогрессирования дисфункции почек (ренопротекция) (для ХБП C1 - C5), коррекцию ее осложнений и предупреждение развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии (кардиопротекция) с целью улучшения исходов болезни [15, 16, 19, 29, 30, 195 - 203].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: ХБП, как таковая, и ее основные индексы (СКФ, альбуминурия/протеинурия) являются хорошо доказанными факторами риска неблагоприятных почечных и сердечно-сосудистых исходов. Общность причин (АГ, нарушения углеводного, жирового, пуринового, минерального обменов и др.) и механизмов прогрессирования (например, гиперактивация ренин-ангиотензиновой системы (РАС), экспрессия медиаторов воспаления и факторов фиброгенеза) поражения почек и сердечно-сосудистой системы дает основание особо выделять методы профилактики, нелекарственного и лекарственного лечения с двойным положительным эффектом: рено- и кардиопротективным, что критически важно для улучшения прогноза для пациентов с ХБП. К таким методам относятся диетарные интервенции (Na, K, протеины), борьба с ожирением и курением, коррекция нарушений углеводного обмена, лечение препаратами, подавляющими РАС (ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина-II (БРА)), ингибиторами ГМК-КоА-редуктазы, некоторыми блокаторами кальциевых каналов (БКК) и препаратами, улучшающими микроциркуляцию. По влиянию на комбинированный исход, включающий развитие ТПН и сердечно-сосудистых осложнений, следует оценивать эффективность лечения пациентов с ХБП.

Общие принципы снижения сердечно-сосудистого риска, закрепленные в соответствующих национальных и международных рекомендациях, сохраняют силу и для пациентов с ХБП. В то же время, кардиопротективные мероприятия следует проводить с учетом наличия ХБП и степени функционального дефицита органа.

Кроме того, лечение, направленное на торможение прогрессирования дисфункции почек и предупреждение ТПН, само по себе, является важнейшей стратегией кардиопротекции, специфичной для пациентов с ХБП, поскольку риск сердечно-сосудистых осложнений резко повышается на каждой стадии ХБП и задолго до развития ТПН.

- У пациентов с ХБП C1 - C5Д мы рекомендуем проводить лечение и диагностику в зависимости от выраженности снижения СКФ (стадий ХБП) для оптимизации тактики ведения и улучшения прогноза (см. табл. 16) [1, 2, 40].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Рекомендация отражает общепринятый стратегический подход реальной клинической практики к первичной и вторичной профилактике ХБП. Объем и направленность лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от стадии ХБП представлены в табл. 16.

Таблица 16. Направленность практических мероприятий по профилактике и ведению ХБП в зависимости от ее стадии

Примечание: ФР - факторы риска;

--------------------------------

<*> За исключением этиотропного лечения основного заболевания почек; БЭН - белково-энергетическая недостаточность.

- С целью ренопротекции и вторичной профилактики осложнений ХБП мы рекомендуем проводить лечение пациентов с ХБП C1 - C5Д, направленное на устранение или снижение действия основных модифицируемых факторов риска (см. табл. 17), ассоциированных с прогрессированием дисфункции почек [7, 15 - 17, 19 - 21, 24, 29, 53, 61 - 72, 79, 82 - 84, 125, 137, 138, 140, 195 - 197, 200, 204, 205].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Доказательная база для этой общей, определяющей стратегию лечения пациента с ХБП рекомендации, также отражена в других рекомендациях, касающихся факторов риска ХБП. Учитывая то, что факторы прогрессирования ХБП многочисленны и могут образовывать различные комбинации, ренопротективное лечение ХБП должно быть многоцелевым. Чем больше факторов прогрессирования подвергнуто модификации (см. табл. 17), тем значительнее эффекты терапии в отношении замедления темпов прогрессирования ХБП и развития ТПН. Одновременное лечебное воздействие на причину ХБП, ее последствие, а также внешние, экстраренальные факторы, составляет одну из стратегий ренопротективной терапии.

Таблица 17. Основные модифицируемые факторы прогрессирования хронической болезни почек

- В рамках мероприятий по терапевтическому изменению стиля жизни мы рекомендуем пациентам с ХБП C1 - C5Д поддержание регулярной физической активности (как минимум по 30 минут 5 раз в неделю) с целью гемодинамического и метаболического контроля, стабилизации СКФ [206 - 208].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- В рамках мероприятий по терапевтическому изменению стиля жизни мы рекомендуем пациентам с ХБП C1 - C5Д отказ от табакокурения с целью снижения риска смерти, кардиоваскулярных событий и злокачественных новообразований [25, 26, 209, 210].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- В рамках терапевтического изменения стиля жизни мы рекомендуем пациентам с ХБП C1 - C5 с ожирением в индивидуальном порядке рассмотреть возможность проведения мероприятий, направленных на снижение массы тела с целью контроля АД, снижения протеинурии, стабилизации СКФ [22, 23, 211].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Снижение массы тела консервативными способами, по-видимому, имеет преимущества у пациентов с ХБП, страдающих ожирением, в виде редукции альбуминурии/протеинурии, стабилизации СКФ, дополнительного контроля АД. Подобного рода данные касаются и более тяжелых случаев ожирения, подвергнутых хирургическим вмешательствам для снижения индекса массы тела. Вместе с тем, отсутствие высококачественных исследований с пациент-ориентированными исходами не позволяет более определенно рекомендовать конкретные вмешательства в субпопуляциях с ХБП и ожирением.

- У пациентов с ХБП C3 - C5 вне зависимости от наличия СД и АГ и в отсутствие противопоказаний мы рекомендуем использование иАПФ или БРА как эффективную фармакотерапию для снижения протеинурии и рисков прогрессирования дисфункции почек (ренопротекции), середечно-сосудистых событий и смерти от всех причин [195, 212].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Проведенный недавно МА 119 РКИ (n = 64768) показал существенное снижение рисков ТПН, фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий и смерти от всех причин у пациентов с ХБП (в основном, додиализные стадии, A2 или больше или СКФ < 60 мл/мин/1,73 м²) на терапии иАПФ или БРА в сравнении с плацебо или другими классами препаратов. Эффекты лечения не зависели от степени выраженности АГ, альбуминурии, снижения СКФ и наличия СД. По данным этого исследования иАПФ могут быть более эффективны для рено- и кардиопротекции у пациентов с ХБП. Отдельные МА, которые были направлены на сравнительную оценку эффективности иАПФ и БРА у пациентов с ХБП в сочетании с СД, не показали существенных различий между ними, предполагая свободную взаимозаменяемость в реальной клинической практике [196, 213].

Следует отметить, что антипротеинурический эффект при назначении иАПФ или БРА дозозависим и необходимо стремиться к достижению максимально рекомендованной дозировки [214 - 216].

- Мы рекомендуем, чтобы лечение препаратами, блокирующими РАС (иАПФ или БРА), у всех пациентов с ХБП сопровождалось мониторированием, профилактикой, оценкой и своевременной коррекцией вероятных побочных эффектов фармакотерапии - гиперкалиемии, снижения СКФ, развития ОПП [195, 212].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Рассматривая важность использования этих лекарств с точки зрения их преимуществ для улучшения исходов ХБП с учетом известных побочных эффектов, этой рекомендацией мы подчеркиваем необходимость индивидуализации лечения с тщательной оценкой соотношения риск-польза ингибирования РАС. Транзиторное снижение СКФ и задержка K являются прямыми следствиями фармакологической блокады компонентов РАС, частота которых зависит от степени снижения СКФ и возрастает при ХБП C4 - C5. Современные данные свидетельствуют о том, что эти эффекты на фоне блокады РАС, в целом, не связаны с более высоким риском неблагоприятных почечных исходов. Однако, вероятно, что некоторые пациенты могут иметь существенные клинические последствия, требующие своевременной профилактики и лечения, включая временную или постоянную отмену блокады РАС, назначение специфической терапии (например, для коррекции гиперкалиемии (см. раздел 3.2). Существенное значение в профилактике имеет тщательная оценка лекарственных взаимодействий и предупреждение использования нежелательных комбинаций лекарств (например, с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) или ингибиторами кальцинейрина). Препараты, блокирующие РАС (иАПФ или БРА), не следует применять (или надо отменять) в условиях гиповолемии или гипоперфузии почек другой этиологии. Мы полагаем, что среди пациентов с существенным снижением СКФ (> 20%) после начала блокады РАС следует разобраться с возможными причинами перед решением вопроса о продолжении или отмене этой терапии. Повышение уровня K в сыворотке, как правило, не должно приводить к прекращению блокады РАС, если только гиперкалиемия не носит острый характер или при хроническом течении не поддается коррекции (см. раздел 3.2).

- У пациентов с ХБП C5Д с остаточным диурезом мы рекомендуем применять иАПФ или БРА с целью максимально длительного сохранения остаточной функции почек [217, 218].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Показано, что применение иАПФ или БРА у пациентов, начинающих лечение диализом (особенно, перитонеальным), позволяет более длительно сохранять диурез, что дает определенные преимущества при проведении ЗПТ. Вместе с тем, убедительные доказательства влияния этих препаратов на смертность в этой популяции отсутствуют.

- У пациентов с ХБП C3 - C5 и явной протеинурией (> 500 мг/24 ч или 500 мг/г) мы рекомендуем дополнять лечение препаратами, блокирующими РАС (иАПФ или БРА), #пентоксифиллином (таблетки, 400 - 1200 мг/сут, 2 - 24 мес; подробнее - см. комментарии) для достижения более выраженного антипротеинурического эффекта и замедления снижения СКФ [219, 220].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Эффективность данной комбинации подтверждена в 9 РКИ [221 - 229]. Во всех исследованиях использована таблетированная форма препарата, суточная доза - от 400 [222, 225] до 1200 [221, 223, 224, 226, 227] мг, разделенная на 1 - 3 приема. Длительность лечения - от 2 [223] до 24 [221] месяцев. В РФ таблетированная форма препарата доступна в дозе 100 мг. Согласно официальной инструкции прием следует начинать со 100 мг 2 - 3 раза в день, индивидуально подбирая дозу с учетом переносимости лечения (максимальная суточная доза - 1200 мг).

- Для замедления прогрессирования диабетического поражения почек и снижения рисков смерти и ТПН у пациентов с ХБП и СД 2 типа мы рекомендуем стремиться к достижению уровня гликированного гемоглобина < 7,0% в отсутствие противопоказаний и с учетом необходимости индивидуализации целевых значений этого показателя [17, 20, 230 - 232].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Наиболее современный МА 5 крупных высококачественных РКИ показал, что более интенсивный контроль гликемии (средний в конце наблюдения гликированный гемоглобин составил 6,80% (6,65 - 6,95) против 7,74% (7,34 - 8,14) связан с редукцией риска композитной почечной точки на 20% (главным образом, за счет эффекта в отношении протеинурии). Вместе с тем, другие исследования этой клинической проблемы указывают на существенное увеличение рисков осложнений при интенсификации метаболического контроля. Поэтому баланс польза/риск интенсивного контроля гликемии должен был учтен на индивидуальной основе.

Рекомендации по персонифицированному выбору целей гликемического контроля у пациентов с СД изложены в соответствующих рекомендациях [233].

- Для снижения риска прогрессирования ХБП и кардиоваскулярных событий мы рекомендуем у пациентов с ХБП и СД 2 типа включение в терапию, направленную на контроль гликемии, ингибиторов натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа или аналогов глюкагоноподобного пептида-1 (лираглутид, дулаглутид, семаглутид) [200 - 203, 234, 235].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Для снижения рисков смерти от всех причин и основных сердечно-сосудистых событий у пациентов с ХБП и градациями альбуминурии A1 - A2 (альбуминурия < 300 мг/сутки или < 300 мг/г) и АГ мы рекомендуем добиваться снижения САД до уровня 130 - 139 мм рт.ст. [74, 236, 237].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: В недавнем МА 18 РКИ (15 924 пациентов ХБП) показано, что снижение исходного САД на 16 мм рт.ст. (с 148 до 132) приводит к достоверному снижению смертности от всех причин в сравнении с меньшим снижение риска сердечно-сосудистых событий пропорциональное снижению АД (но значительно меньшее, чему лиц без ХБП) [236]. Более выраженное снижение АД не было связано с изменением почечных исходов снижением САД (на 8 мм рт.ст. до 140 мм рт.ст.) (относительный риск (ОР) 0,86; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,76 - 0,97; Р = 0.01). В большинстве исследований на фоне терапии САД было в диапазоне 130 - 140 мм рт.ст. (vs > 140 мм рт.ст.) [74]. В другом МА с метарегрессией подгруппы лиц с ХБП отмечено по сравнению со стандартным у пациентов с ХБП [236 - 238]. Надежных данных по целевому ДАД нет; предполагается его уровень < 80 мм рт.ст. по данным нескольких исследований, включенных в эти МА.

- Для снижения темпов прогрессирования дисфункции почек и риска ТПН у пациентов с ХБП C1 - C5 и АГ при градациях альбуминурии A3 и выше (альбуминурия >= 300 мг/сутки или >= 300 мг/г) или наличии стойкой протеинурии (общий белок мочи >= 500 мг/сутки или >= 500 мг/г мы рекомендуем добиваться снижения САД до уровня 120 - 130 мм рт.ст. и ДАД <= 80 мм рт.ст. при отсутствии противопоказаний [72, 238, 239].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: По сравнению со стандартными схемами, более интенсивная стратегия снижения АД снижала риск композитной точки прогрессирования ХБП (ОР 0,82; 95% ДИ 0,68 - 0,98) и ТПН (ОР 0,79; 95% ДИ 0,67 - 0,93). Анализ в подгруппах показал зависимость эффекта от уровня исходной протеинурии. Более интенсивное снижение АД снижало риск ТПН (ОР 0,73; 95% ДИ 0,62 - 0,86) у пациентов с исходной протеинурией, но не у пациентов без протеинурии в начале исследования (ОР 1,12; 95% ДИ 0,67 - 1,87). Не было установлено четкого влияния достижения более низких значений АД на риск сердечно-сосудистых событий или смерти [72]. Эти наблюдения были подтверждены при объединенном анализе двух РКИ, включавших пациентов с ХБП, с длительными сроками наблюдения (медиана > 14 лет). Интенсивный контроль АД по сравнению с обычным (среднее АД <= 92 мм рт.ст. (соответствует 125/75 мм рт.ст.) против среднего АД <= 107 мм рт.ст. (соответствует 140/90 мм рт.ст.) снижал риск ТПН (ОР 0,77; 95% ДИ 0,64 - 0,92) среди лиц с протеинурией. Эти данные позволили нам рекомендовать снижение АД < 140/90 мм рт.ст. у всех пациентов с ХБП для снижения риска смерти, и снижение АД < 130/80 мм рт.ст. в случаях существенной альбуминурии/протеинурии с целью ренопротекции - торможения прогрессирования дисфункции почек [239]. В более позднем МА РКИ ХБП (без СД), включавшем субгруппы пациентов с ХБП в исследовании SPRINT (без существенной протеинурии), этот эффект был отмечен только на уровне тренда [238].

- У пациентов с ХБП и АГ мы рекомендуем избегать снижения САД <= 120 мм рт.ст., максимально индивидуализируя антигипертензивную терапию, для предупреждения возможной гипоперфузии жизненно важных органов и связанных с ней нежелательных эффектов [240 - 243].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Выгода от контроля АД у пациентов с ХБП, в большинстве случаев, перевешивает риск почечных и других неблагоприятных исходов (см. комментарии к предыдущей рекомендации). Вместе с тем, в реальной практике следует учитывать соображения безопасности, связанные с потенциальными негативными эффектами чрезмерного снижения системного АД на фоне терапии. Интенсивный контроль АД может привести к снижению перфузии почек с развитием ишемии органа. Индивидуальный уровень "критичного" для почечной перфузии снижения системного АД у пациентов с ХБП может существенно варьировать в зависимости от массы действующих клубочков, степени нарушения ауторегуляции гломерулярного кровотока, состояния прегломерулярных сосудов, применяемой антигипертензивной терапии. Снижение СКФ и повышение креатинина крови часто (до 46%) наблюдают в начале интенсификации контроля АД, что может быть ассоциировано с неблагоприятными почечными эффектами при снижении САД < 120 мм рт.ст. [240].

Гипоперфузия в условиях ХБП делает орган более уязвимым к внешним воздействиям, включая фармакологическое, повышая риск развития ОПП и, в целом, увеличения скорости прогрессирования ХБП. В случае развития такого сценария позитивные эффекты антигипертензивной терапии могут быть перевешены неблагоприятными ренальными событиями. С учетом этих представлений, мы считаем, что антигипертензивная терапия должна быть индивидуализирована, а ее вероятные негативные последствия должны подвергаться клиническому мониторингу. Индивидуализация и мониторинг касаются: оценки возможных и связанных со снижением АД нарушений кровообращения, главным образом, почек, мозга и сердца; постепенному снижению АД с оценкой клинического состояния пациента; контроля СКФ до и после начала антигипертензивной терапии. Некоторое снижение СКФ является закономерным следствием применения иАПФ или БРА и в большинстве случаев обратимо и не требует прекращения лечения. Однако при снижении СКФ > 20% от исходного уровня его причины должны быть проанализированы с привлечением врача-нефролога, а лечение должно быть модифицировано.

- В целях достижения необходимого антигипертензивного эффекта и ренопротекции пациентам с ХБП и АГ мы рекомендуем комбинировать иАПФ или БРА с БКК и избегать применения монотерапии БКК [244 - 248].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: У пациентов с ХБП данная комбинация может быть эффективна для дополнительного снижения АД (преимущественно, систолического и ночного) и протеинурии [244 - 246]. В отличие от популяции гипертензивных пациентов без явной ХБП или смешанных когорт (с тем или иным представительством ХБП) [249], для пациентов с ХБП и АГ не показана эффективность комбинации для снижения рисков сердечно-сосудистых событий.

Антигипертензивный потенциал БКК и БРА не отличается. Монотерапия БКК или в составе других комбинаций не имеет преимуществ перед БРА, но может быть связана с увеличением риска ТПН, поэтому применение БКК вне комбинации с БРА при ХБП должно быть ограничено [244, 247].

- Для достижения необходимой эффективности лечения АГ и ренопротекции пациентам с ХБП C1 - C5Д в отсутствие противопоказаний мы рекомендуем стремиться к умеренному снижению пищевого потребления хлорида Na до 100 ммоль/сутки (5 г/сутки) [137, 138].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Механизмы развития и прогрессирования АГ при ХБП, в значительной степени, связаны с соль-чувствительностью, поэтому редукция Na в диете является эффективным приемом контроля АД, подтвержденным МА РКИ. Снижению пищевого потребления хлорида Na обладает не только самостоятельным антигипертензивным действием, но и повышает эффективность других антигипертензивных средств (БРА, БКК).

- Для достижения необходимой эффективности лечения АГ и ренопротекции пациентам с ХБП C1 - C5 мы рекомендуем использовать в комбинированной антигипертензивной терапии: гидрохлоротиазид** или индапамид** при рСКФ > 30 мл/мин/1,73 м²; петлевые диуретики или их комбинацию с тиазидными диуретиками при рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м² [250 - 257].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Диуретики несколько превосходят пищевое ограничение соли по степени снижения АД и могут рассматриваться как важный инструмент контроля АД в случаях недостаточной эффективности/контроля диеты и/или выраженной задержки Na при СКФ < 60 мл/мин/1,73 м². Хотя дистальные диуретики оказывают антигипертензивный эффект до СКФ 20 - 30 мл/мин/1,73 м², их натриуретический и антигипертензивный эффекты, как правило, следует усиливать одновременным применением петлевых диуретиков.

Типичными гемодинамическими осложнениями лечения диуретиками являются гиповолемия и ухудшение функции почек, что требует соответствующего контроля [258]. Вероятные, хотя и незначительные, негативные метаболические эффекты тиазидных диуретиков для профилактики требуют назначения минимально эффективных доз [259, 260].

- Мы рекомендуем использование антагонистов минералкортикоидных рецепторов (АМКР) (спиронолактон** или эплеренон) у пациентов ХБП C1 - C3, АГ и градацией альбуминурии >= A2 для снижения АД и мочевой экскреции белка [261 - 263].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Следует учитывать риск осложнений, главным образом, гиперкалиемии и гинекомастии. Эффективность и частота побочных эффектов разных препаратов этой группы существенно не отличаются.

- Мы рекомендуем у пациентов ХБП C5Д рассмотреть использование АМКР (#спиронолактон** - 12,5 - 25 мг/сут, 4 - 12 мес; #эплеренон - 50 мг/сут, 12 мес; подробнее - см. комментарии) для снижения риска развития основных сердечно-сосудистых событий и смертности [85, 264, 265].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Эффективность применения АМКР с гжелью снижения развития основных сердечно-сосудистых событий и смертности у пациентов с ХБП C5Д подтверждена в 5 РКИ [266 - 270] и одном обсервационном исследовании [271]. Режим применения препаратов (таблетированные формы): #спиронолактон** - от 12,5 до 25 мг в сутки, прием внутрь 1 раз в день, от 4 до 12 месяцев [266 - 269, 271]; #эплеренон - 50 мг в сутки, прием внутрь 1 раз в день, 12 месяцев [270]. При проведении указанной терапии следует тщательно контролировать уровень K с учетом рисков гиперкалиемии (в основном, это касается пациентов с остаточной функцией почек (ОФП), у которых доля экскретируемого почками K существенна).