3.3 Медикаментозное лечение

- Пациентам с СРК при наличии жалоб на боли в животе рекомендуется назначение спазмолитиков для купирования болевого синдрома [38].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Эффективность данной группы препаратов в сравнении с плацебо (58% и 46% соответственно) подтверждена в метаанализе 29 исследований, в которых приняли участие 2333 пациента. Показатель NNT (количество пациентов, которых необходимо пролечить, чтобы добиться положительного результата у одного больного) при применении спазмолитиков оказался равным 7 [38].

При сравнении препаратов высокая эффективность была отмечена при применении гиосцина бутилбромида и пинаверия бромида (NNT = 3) [39]; кроме того, по данным отдельных исследований назначение некоторых спазмолитиков (например, мебеверина**), наряду с уменьшением боли в животе приводит к достоверному улучшению качества жизни пациентов с различными вариантами СРК [40]. Также мебеверин** обладает высоким профилем безопасности и хорошо переносится при длительном применении [41].

В целом, по данным различных авторов, уровень исследований, в которых подтверждалась эффективность данной группы препаратов, колеблется от 1 до 3, уровень практических рекомендаций - от категории A до C [42].

- Пациентам с СРК рекомендуется назначение лоперамида** для купирования диареи [43].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Снижая тонус и моторику гладкой мускулатуры ЖКТ, лоперамид** улучшает консистенцию стула, уменьшает количество позывов на дефекацию, однако, не оказывает существенного влияния на другие симптомы СРК, в том числе на абдоминальную боль. В связи с отсутствием проведения рандомизированных клинических исследований (РКИ) по сравнению лоперамида** с другими антидиарейными средствами, уровень доказательности эффективности приема лоперамида** относится ко 2 категории, уровень практических рекомендаций некоторые авторы относят к категории A, некоторые к категории C [39].

- Пациентам с СРК с диареей рекомендуется назначение смектита диоктаэдрического** для купирования диареи [44].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании F.Y. Chang и соавторов (2007) оценивалась эффективность применения смектита диоктаэдрического** в течение 8 недель у 104 пациентов с диарейным вариантом СРК. Ежедневный прием препарата (1 пакетик 3 раза в день) способствовал достоверному (по сравнению с данными на начальном этапе исследования и плацебо) улучшению качества жизни больных с СРК, а также уменьшению интенсивности боли в животе и метеоризма [44].

- Пациентам с СРК с диареей рекомендуется назначение рифаксимина для купирования диареи [45].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: согласно данным метаанализа 18 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, включающих 1803 пациента СРК с диареей, короткий курс приема невсасывающегося антибиотика рифаксимина достаточно эффективно купирует диарею, а также способствует уменьшению вздутия живота у таких больных. При этом показатель NNT оказался равным 10,2.

- Пациентам с СРК рекомендуется назначение противодиарейных препаратов биологического происхождения, регулирующих равновесие кишечной микрофлоры или биологически активных добавок к пище (БАД), - пробиотиков, для облегчения боли в животе, нормализации частоты и консистенции стула [46 - 48].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Пробиотики (A07F: Противодиарейные микроорганизмы) - это живые микроорганизмы, которые приносят пользу здоровью хозяина при введении в адекватных количествах [49].

В метаанализе 43 клинических исследований, в которых исследовалась эффективность и безопасность пробиотиков подтверждено позитивное влияние данной группы препаратов на основные симптомы СРК [50]. Доказана эффективность пробиотиков, содержащих различные штаммы лакто- [51] и бифидумбактерий [52].

Пробиотический препарат надлежащего качества должен соответствововать целому ряду требований:

- оболочка, содержащая пробиотик, должна обеспечивать беспрепятственное его прохождение по ЖКТ с последующей доставкой достаточного количества бактериальных клеток в кишку

- пробиотический препарат должен содержать не менее миллиарда (10⁹) бактериальных клеток в капсуле или таблетке на момент продажи и способствовать уничтожению патогенных микроорганизмов в кишечнике, не оказывая при этом отрицательного влияния на другие полезные бактерии [53].

Альтернативным направлением является сохранение жизнеспособности пробиотиков в ЖКТ и доставка микробных клеток в кишку путем создания микрокапсулированных пробиотических препаратов [54].

В РФ для лечения пациентов СРК разработана и применяется биологически активная добавка, содержащая такие активные ингредиенты, как Bifidobacteriumbifidum** (не менее 1 x 10⁹ KOE); Bifidobacteriumlongum (не менее 1 x 10⁹ KOE); Bifidobacteriuminfantis (не менее 1 x 10⁹ KOE); Lactobacillusrhamnosus (не менее 1 x 10⁹ KOE). и неактивные ингредиенты (микрокристаллическая целлюлоза, кальция стеарат, лактоза), и отвечающий всем требованиям, предъявляемым к пробиотическим препаратам. Одобрен Российской Гастроэнтерологической Ассоциацией (РГА).

Эффективность препарата в отношении облегчения боли в животе, нормализации частоты и консистенции стула доказана в рандомизированных, плацебо-контролируемых исследованиях [46 - 48].

- Пациентам с СРК с запором рекомендуется назначение слабительных, увеличивающих объем кишечного содержимого для лечения запоров [39, 55].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Препараты данной группы увеличивают объем кишечного содержимого, придают каловым массам мягкую консистенцию. Не оказывают раздражающего действия на кишку, не всасываются, не вызывают привыкания.

Согласно данным 12-недельного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, в которое были включены 275 пациентов, назначение подорожника овального семян оболочка в дозе 10 г/сут. приводило к достоверному уменьшению симптомов заболевания уже на протяжении первого месяца лечения; в то время как на фоне включения в рацион отрубей (10 г/сут) отмечалось облегчение симптомов заболевания только к третьему месяцу наблюдения, при этом число пациентов, отказавшихся от участия в исследовании вследствие усиления интенсивности симптомов было достоверно большим в группе получавших отруби [55].

В целом, несмотря на достаточно длительный период применения пищевых волокон в лечении СРК, их эффективность остается неоднозначной. Назначение подорожника овального семян оболочка приводит к достоверному уменьшению выраженности симптомов заболевания, тогда как нерастворимые пищевые волокна (отруби) эффективны в меньшей степени и могут приводить к усилению симптомов [39].

- Пациентам с СРК с запором рекомендуется назначение осмотических слабительных для лечения запоров [56, 57].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Осмотические слабительные. К наиболее изученным представителям данной группы препаратов относятся полиэтиленгликоль (ПЭГ, макрогол**), лактулоза** и лактитол, способствующие замедлению всасывания воды и увеличению объема кишечного содержимого. Не метаболизируются в ЖКТ, не вызывают структурных изменений толстой кишки и привыкания, способствуют восстановлению естественных позывов на дефекацию. Эффективность осмотических слабительных была доказана в плацебо-контролируемых исследованиях, включая длительное применение (12 месяцев) и использование в педиатрии. Увеличение частоты и улучшение консистенции стула через три месяца от начала лечения отмечалось у 52% больных СРК с преобладанием запоров на фоне приема ПЭГ и лишь у 11% пациентов, принимавших плацебо. В международных клинических исследованиях была показана возможность длительного применения ПЭГ (до 17 месяцев) [56].

При курсовом назначении ПЭГ был показан эффект последействия - обеспечение нормальной работы кишечника после отмены препарата. Согласно данным Американской Коллегии Гастроэнтерологов (American College of Gastroenterology, ACG) и заключению Американского общества хирургов-колопроктологов (American Society of Colon and Rectal Surgeons, ASCRS), уровень доказательности эффективности данной группы препаратов - 1, однако, уровень доказательности практических рекомендаций варьирует: от категории A (по данным AGG), до категории B (по данным ASCRS).

С учетом значительного вклада в регуляцию моторики ЖКТ микробиоты кишечника, способствующей формированию каловых масс и выработке различных метаболитов, в первую очередь, короткоцепочных жирных кислот (КЦЖК), возможно назначение препаратов с комплексным механизмом действия, - оказывающих нормализующее влияние как моторику ЖКТ, так и на состав и функции кишечной микробиоты (например, лактитола) [57, 58].

- Пациентам с СРК с запором рекомендуется назначение контактных слабительных для лечения запоров [59].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Лекарственные препараты данной группы стимулируют хеморецепторы слизистой оболочки толстой кишки и усиливают ее перистальтику. Согласно результатам проведенного исследования, количество самостоятельных актов дефекации у больных хроническим запором на фоне приема бисакодила** увеличивалось с 0,9 до 3,4 в неделю, что было достоверно выше, чем у пациентов, принимавших плацебо (увеличение числа актов дефекации с 1,1 до 1,7 в неделю) [59].

Однако, несмотря на достаточно высокий уровень эффективности и безопасности данной группы препаратов, большинство исследований, проведенных с целью определения данных показателей, были выполнены более 10 лет назад и по уровню доказательности могут быть отнесены к категории 2. Согласно данным ACG, уровень практических рекомендаций относится к категории B, по данным ASCRS - C, что, вероятно, связано с возможностью возникновения боли на фоне приема стимулирующих слабительных [60].

Согласно рекомендациям Российской Гастроэнтерологической Ассоциации (РГА), длительность курса лечения препаратами данной группы не должна превышать 10 - 14 дней.

- Пациентам с СРК при отсутствии эффекта на фоне приема указанных выше слабительных препаратов рекомендуется назначение прукалоприда [34, 62].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Прукалоприд одобрен с 2009 года в европейских странах для лечения хронических запоров у женщин, в том числе и при обстипационном варианте СРК, когда слабительные средства не обеспечили должного эффекта в устранении симптомов запора [32, 61].

Прукалоприд положительно влияет на все симптомы запора, включая сопутствующие (вздутие, абдоминальную боль), а также улучшает качество жизни и обеспечивает стойкий эффект при длительном применении. Препарат отличает удобство приема и дозирования (1 мг у лиц старше 65 лет или 2 мг у лиц моложе 65 лет однократно в сутки) и предсказуемость эффекта. Побочные эффекты препарата, обычно мягкой степени выраженности (головная боль, тошнота, диарея, боль в животе), отмечаются чаще всего в 1-й день лечения, в большинстве случаев проходят самостоятельно и не требуют отмены препарата. За исключением первого дня приема переносимость прукалоприда идентична плацебо [62].

- Пациентам с СРК рекомендуется назначение тримебутина для уменьшения боли в животе, нормализации частоты и консистенции стула [63 - 66].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: помимо препаратов, оказывающих влияние на какой-либо определенный симптом заболевания - абдоминальную боль, диарею или запор, в лечении пациентов СРК применяются также лекарственные средства, которые, с учетом механизма своего действия, способствуют как уменьшению боли в животе, так и нормализации частоты и консистенции стула.

Так, для лечения абдоминальной боли и нарушений стула у пациентов, страдающих СРК, с успехом применяются синтетические холиноблокаторы - эфиры с третичной аминогруппой, нормализующие двигательную активность кишечника, и, кроме того, повышающие порог болевой чувствительности за счет воздействия на глутаматные рецепторы синапсов задних рогов спинного мозга [63].

Препарат данной группы - тримебутин - безопасен при длительным применении, а также эффективен для лечения сочетанных функциональных заболеваний (в частности, при сочетании синдрома функциональной диспепсии и СРК [64]. Уровень доказательности эффективности применения тримебутина соответствует 2 категории, уровень практических рекомендаций - категории B.

Согласно результатам клинических исследований, схемы лечения, в которые был включен тримебутин, демонстрируют большую эффективность по сравнению со схемами с назначением спазмолитиков в отношении уменьшения выраженности симптомов СРК и функциональной диспепсии (согласно Опроснику "7 x 7" [65]), за исключением запора и нарушения консистенции стула (твердый стул) - в отношении этих симптомов эффективность схем с тримебутином оказалась сравнимой с таковой в схемах с включением спазмолитиков [66].

- Пациентам с СРК рекомендуется назначение Иберогаста для уменьшения боли в животе, нормализации частоты и консистенции стула [67 - 69].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: к препаратам комбинированного действия растительного происхождения относится Иберогаст, полученный путем спиртовой экстракции из девяти лекарственных растений (иберииока горькая, дягиль лекарственный, ромашка аптечная, тмин обыкновенный, расторопша пятнистая, мелисса лекарственная, мята перечная, чистотел большой, солодка голая). Иберогаст является одним из наиболее изученных растительных лекарственных средств [67, 68]. В экспериментальных и клинических исследованиях было установлено многоцелевое (мультитаргетное) действие Иберогаста, заключающееся в нормализации моторики различных отделов ЖКТ, снижении висцеральной чувствительности и повышенного газообразования, противовоспалительном и антиоксидантном действии [69]. Как свидетельствуют результаты плацебо-контролируемых рандомизированных исследований, у пациентов СРК Иберогаста эффективно уменьшает выраженность симптомов заболевания (боль в животе, диарея, запоры.) Частота нежелательных явлений по данным исследований более 46 000 пациентов не превышала 0,04% [67].

При предположительном диагнозе функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника, а также их сочетании Иберогаст может назначаться сразу, до получения результатов полного обследования, для уменьшения выраженности симптомов [62].

- Пациентам с СРК рекомендуется назначение Колофорта для уменьшения боли в животе, нормализации частоты и консистенции стула [70 - 72].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Данный препарат оказывает спазмолитическое, противовоспалительное и анксиолитическое действие.

Эффективность препарата была доказана в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях [70 - 72]. Курс лечения 1 - 3 месяца; при необходимости курс лечения можно продлить до 6 месяцев и/или повторить через 1 - 2 месяца. На фоне обострения заболевания возможно увеличение частоты приема до 4 раз в сутки на срок от до 14 дней. Препарат применяется как в виде монотерапии, так и в комбинации со спазмолитиками и другими лекарственными средствами.

- Пациентам с СРК могут быть назначены препараты, нормализующие проницаемость слизисто-эпителиального барьера.

Комментарии: в результате проведенных исследований были получены данные о повышении проницаемости слизисто-эпителиального барьера ЖКТ и существенной роли данных изменений в формировании симптомов у пациентов с СРК, что может в будущем послужить обоснованием для назначения препаратов, ее нормализующих Пациентам с СРК рекомендуется назначение антидепрессантов для уменьшения боли в животе [73, 74].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Патогенез СРК достаточно сложен для формулирования универсальной гипотезы, которая могла бы описать природу данного заболевания. В публикациях разных лет приводятся данные о нарушении центральных механизмов болевой чувствительности и регуляции моторики кишечника, сопутствующих психических и поведенческих расстройствах из групп расстройств настроения, тревожных и соматоформных расстройств [75 - 79]. Стресс, психические травматические события прошлого часто оказываются значимыми факторами для развития СРК [73, 74].

Описанные выше обстоятельства объясняют интерес к группе психофармакологических лекарственных препаратов, обладающих широким спектром фармакодинамических эффектов центрального и периферического свойства [77]. Психотропные препараты (неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), а также психолептики) применяются для коррекции эмоциональных нарушений, диагностируемых у большей части пациентов, страдающих СРК [6], а также для уменьшения боли в животе [5].

Согласно данным метаанализа 12 рандомизированных контролируемых исследований (799 пациентов), проведенных с целью оценки эффективности антидепрессантов у пациентов, страдающих СРК, назначение препаратов данной группы приводит к уменьшению выраженности основных симптомов.

При этом самочувствие пациентов, получавших неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов, оказывалось достоверно лучшим, по сравнению с исходным уровнем, в то время как в группе лиц, получавших СИОЗС, отличия были не достоверными [73]. Сходные данные о низкой эффективности СИОЗС приводятся также в более ранних публикациях [74].

Однако, согласно Римским критериям IV пересмотра, для уменьшения боли в животе могут назначаться такие антидепрессанты как #пароксетин 10 - 40 мг в сутки; #сертралин 25 - 100 мг в день; #циталопрам 10 - 40 мг в сутки [5].

Антидепрессанты рассматриваются как достаточно безопасные препараты при лечении СРК. При назначении неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов могут возникать такие побочные эффекты как сухость во рту, сонливость сердцебиение; при назначении СИОЗС - нарушение сна, головная боль, тошнота и тревога. При проведении плацебо-контролируемых исследований наличие побочных эффектов не приводило к достоверно более частой необходимости отмены антидепрессантов в сравнении с плацебо [73].

- Пациентам с СРК рекомендуется назначение нейролептиков для уменьшения боли в животе [78, 80].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: на сегодняшний день, нейролептики (антипсихотики) в сравнении с антидепрессантами менее исследованы у больных СРК. Успешное применение некоторых антипсихотических препаратов для облегчения симптомов тревоги, депрессии, вегетативной дисфункции открывает перспективу назначения этой группы лекарственных препаратах при определенных формах СРК, когда клинически значимое сопутствующее психическое расстройство может приводить к усилению выраженности гастроэнтерологических симптомов [78, 80]. Наряду с влиянием на коморбидные психические расстройства (у 81% больных СРК встречаются клинически значимые проявления тревожного и/или депрессивного расстройства [6]), психофармакологические препараты обладают эффектами, значимыми для патогенеза СРК. Например, блокада гистаминовых рецепторов 1 типа важна для облегчения болевой чувствительности [74]; ярко выраженная у некоторых психотропных препаратов (нейролептики, неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов) спазмолитическая холинолитическая атропиноподобная активность - для облегчения мышечного спазма [81]; способность взаимодействовать с различными подтипами периферических серотониновых рецепторов также может внести значимый вклад в облегчение симптомов СРК (изменение частоты стула) [77].