Приложение N 3. Заявление (Рекомендуемый образец)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (мать, отец, опекун), год

рождения, место проживания, паспортные данные)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) кандидата, год рождения, место

проживания, паспортные данные)

без давления или принуждения с чьей-либо стороны, добровольно выражаю

согласие в отношении ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) кандидата)

на прохождение им (ей) психофизиологического исследования.

Перед оформлением настоящего заявления я ознакомлен(а) с целями и

основными правилами, сроками и порядком проведения психофизиологического

исследования.

Мне разъяснено, что:

а) психофизиологическое исследование может быть проведено только после

моего письменного согласия, выраженного в настоящем заявлении;

б) перед началом психофизиологического исследования меня ознакомят с

содержанием вопросов, которые будут заданы;

в) в процессе проведения психофизиологического исследования исследуемый

имеет право в любой момент отказаться от ответа на заданный вопрос и от

дальнейшего участия в его проведении;

г) результаты психофизиологического исследования будут использованы

только в целях, определенных Порядком прохождения гражданином, поступающим

на службу в уголовно-исполнительную систему Российской Федерации,

психофизиологического исследования, тестирования, направленных на изучение

морально-этических и психологических качеств, выявление потребления без

назначения врача наркотических средств или психотропных веществ и

злоупотребления алкоголем или токсическими веществами, утвержденным

Минюстом России в соответствии с частью 6 статьи 17 Федерального закона

от 19.07.2018 N 197-ФЗ "О службе в уголовно-исполнительной системе

Российской Федерации и о внесении изменений в Закон Российской Федерации

"Об учреждениях и органах, исполняющих уголовные наказания в виде лишения

свободы";

д) при проведении психофизиологического исследования с моего согласия

будет производиться аудио- и (или) видеозапись.

Причин, препятствующих участию в проведении психофизиологического

исследования, не имеется.

"__" _________________ 20__ г. ____________________________________________

(подпись (мать, отец, опекун)

_________________________

(подпись кандидата)

___________________________________________________________________________

(отметка о проведении психофизиологического исследования, дата

проведения, номер направления, причины прекращения или невозможность

проведения психофизиологического исследования)

Исполнитель _______________________________________________________________

_______________________________ ___________ _______________________________

(должность, специальное звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

"__" ___________ 20__ г.