Приложение N 1. Список лиц, имеющих склонность к девиантному поведению и (или) неудовлетворительную нервно-психическую устойчивость (Рекомендуемый образец)

Приложение N 1

к Инструкции (п. 50)

Рекомендуемый образец

СПИСОК

лиц, имеющих склонность к девиантному поведению

и (или) неудовлетворительную нервно-психическую устойчивость

N п/п	Фамилия, инициалы, дата рождения	Дата обследования	Значение показателя склонности к девиантному поведению	Значение показателя нервно-психической устойчивости	Отметка врача-психиатра об учете сведений
1	2	3	4	5	6

___________________________________________________________________________

(наименование должности специалиста по профессиональному психологическому

отбору)

___________________________________________________________________________

(подпись, инициал имени и фамилия специалиста)

"___" ________ 20__ г.