Приложение N 5. Справка о проведенной выездной проверке полноты и достоверности представляемых страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения или обеспечения по страхованию (Форма)
Новые формы документов утв. Приказом ФСС РФ от 27.12.2021 N 594.
Приложение N 5. Справка о проведенной выездной проверке полноты и достоверности представляемых страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения или обеспечения по страхованию (Форма)
Приложение N 5
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 21.04.2021 N 143
Форма
Место штампа
территориального органа
страховщика
Справка
о проведенной выездной проверке полноты и достоверности представляемых страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения или обеспечения по страхованию
от
N _________
(дата)
В соответствии с решением
(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика)
о проведении выездной проверки от
N
(дата)
(должности, фамилия, имя, отчество (при наличии) лиц, проводивших проверку)
(наименование территориального органа страховщика, должностные лица которого привлекались к проведению проверок)
проведена выездная проверка полноты и достоверности представляемых страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения или обеспечения по страхованию (выбрать нужное) страхователя:
,
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
Регистрационный номер в территориальном органе страховщика
,
Код подчиненности
,
ИНН
,
КПП
,
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица
,
за период с
по
.
(дата)
(дата)
Срок проведения выездной проверки:
проверка начата
,
(дата)
проверка окончена
.
(дата)
Подписи должностных лиц территориального органа страховщика, проводивших выездную проверку:
(должность)
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
(должность)
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
(должность)
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
(дата)
Справку о проведенной выездной проверке на _______ листах получил
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (обособленного подразделения)
или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица (уполномоченного представителя)
(подпись)
(дата)
Место печати (при наличии) страхователя
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица (уполномоченного представителя)