Приложение N 2. Сохранная квитанция (Форма по ОКУД 0790021)

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│ │ ЦЕНЫ (ТАРИФЫ) │

│Полное или сокращенное наименование организации │ │

│ ┌─────────┤На хранение ________________________│

│ИНН организации │ Код │ │

│ ┌───────────────────┼─────────┤На прочие услуги: │

│Адрес (место нахождения) территориально │ Форма по ОКУД │ 0790021 │ │

│обособленного подразделения <2> ├───────────────────┼─────────┤............. ______________________│

│Адрес (место нахождения) ломбарда │Организация по ОКПО│ │ │

│ ├───────────────────┼─────────┤....................................│

│ │ Вид услуг по ОКУН │ │ │

│ └───────────────────┴─────────┤............. ______________________│

│ │ │

│СОХРАННАЯ КВИТАНЦИЯ N │ │

│ серия Срок хранения вещи ___________________ │ │

│ │ │

│Дата сдачи вещи "__" _______ г. Дата получения вещи "__" ___________ г.│ │

│ │ │

│Поклажедатель _________________________________________________________│ │

│ (ф.и.о., дата рождения, гражданство <3>, наименование и реквизиты │ │

│ документа, удостоверяющего личность поклажедателя) │ │

│ │ │

│.......................................................................│ │

│ │ │

│Место жительства ______________________________________________________│────────────────────────────────────│

│ (Наименование субъекта Российской Федерации │ РАСЧЕТ СУММЫ ОПЛАТЫ │

│ (для иностранных граждан - страны), │ │

│_______________________________________________________________________│За срок _______ дней │

│района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, квартиры)│ │

│ │За хранение _______ руб. коп.│

├─────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┤ │

│ Наименование и описание имущества, сданного на хранение │ Оценка │За прочие услуги: │

├─────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤................ _______ руб. коп.│

│ │ │....................................│

├─────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤................ _______ руб. коп.│

│ ..................................................................... │ │

├─────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤ │

│ │ │ │

│ └─────────────┤ │

│Итого (сумма оценки) __________________________________________________│Итого к оплате _________ руб. коп.│

│ (прописью) │ │

│________________________________________________________ руб. ____ коп.│в том числе НДС ________ руб. коп.│

│ │ │

│Имущество на хранение ПРИНЯТО │────────────────────────────────────┤

│ │ │

│__________________________________________________ │Принято от _________________________│

│ (должность, фамилия, инициалы, подпись работника │ (фамилия, инициалы, дата)│

│ организации, дата) │ │

│ М.П. │Сумма __________________ руб. коп.│

│ │ │

│С описанием, оценкой имущества и другими условиями договора СОГЛАСЕН. │Наличными или с использованием │

│Сохранную квитанцию │платежной карты │

│ПОЛУЧИЛ Поклажедатель _________________________________________________│____________________________________│

│ (фамилия, инициалы, подпись, дата) │ (прописью) │

│_______________________________________________________________________│________________________ руб. коп.│

│ │ │

│Имущество ПОЛУЧИЛ. │Получил ____________________________│

│претензий не имею _____________________________________________________│ (должность, фамилия, │

│ (фамилия, инициалы, подпись поклажедателя │ инициалы, подпись │

│ или приобретателя невостребованного имущества, │ работника организации, │

│ дата) │ дата) │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤

│ │

│ ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ ДОГОВОРА ХРАНЕНИЯ В ЛОМБАРДЕ │

│ │

│............................................................................................................│

│............................................................................................................│

│ (Указываются в соответствии с требованиями Федерального закона от 19 июля 2007 г. N 196-ФЗ "О ломбардах") │

│ │

│Сведения об изготовителе бланка ____________________________________________________________________________│

│ (сокращенное наименование, идентификационный номер налогоплательщика, │

│____________________________________________________________________________________________________________│

│ место нахождения, номер заказа и год его выполнения, тираж) │

│ │

│ -------------------------------- │

│ Примечания: <1> "Прочие условия договора хранения в ломбарде" и "Сведения об изготовителе бланка" могут │

│ размещаться на оборотной стороне бланка. │

│ <2> Реквизит "Адрес (место нахождения) территориально обособленного подразделения" │

│ указывается, если адрес территориально обособленного подразделения не совпадает с адресом│

│ ломбарда. │

│ <3> Реквизит "гражданство" поклажедателя указывается в случае, если поклажедатель │

│ не является гражданином России. │

│ <4> Размер бланка, а также количество строк в реквизитах бланка ломбард определяет │

│ самостоятельно. │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘