Опросный лист состояния здоровья ребенка (CHAQ)

В этой части мы хотим получить информацию о том, как болезнь Вашего ребенка влияет на его/ее приспособленность к жизни. Вы можете дать любые замечания на оборотной стороне этой страницы. Отвечая на вопросы, Вы должны отметить один ответ, который наиболее полно отражает физические возможности ребенка (среднее состояние в течение всего дня) ЗА ПОСЛЕДНЮЮ НЕДЕЛЮ. ИМЕЙТЕ В ВИДУ ТОЛЬКО ТЕ ПРОБЛЕМЫ, КОТОРЫЕ ОБУСЛОВЛЕНЫ БОЛЕЗНЬЮ. Если ребенок из-за возраста не может выполнить какую либо из функций, применяется термин "Нельзя оценить". Например, если Ваш ребенок из-за возраста с трудом выполняет некоторые функции или не может вовсе их выполнить, но это не связано с его болезнью, используйте термин "НЕЛЬЗЯ оценить".

Без затруднений

Умеренные затруднения

Серьезные трудности

НЕ может выполнить

Нельзя оценить

1. ОДЕВАНИЕ И ТУАЛЕТ

Может ли Ваш ребенок:

- Одеться, включая завязывание шнурков и застегивание пуговиц?

- Вымыть шампунем свои волосы?

- Снять носки?

- Подстричь ногти?

2. ПОДЪЕМ

Может ли Ваш ребенок:

- Встать с низкого кресла или пола?

- Лечь и встать с постели либо встать в детской кроватке?

3. ЕДА

Может ли Ваш ребенок:

- Порезать кусок мяса?

- Поднести ко рту чашку или стакан?

- Открыть новую коробку с кукурузными хлопьями?

4. ХОДЬБА

Может ли Ваш ребенок:

- Ходить вне дома по ровной земле?

- Подняться на 5 ступеней?

Укажите, какие ПРИСПОСОБЛЕНИЯ использует Ваш ребенок, выполняя указанные функции:

- Трость

- При одевании (пуговичный крючок, крючок для молнии, обувной рожок с длинной ручкой и т.д.)

- Ходилки

- Толстый карандаш или специальные приспособления

- Костыли

- Специальное или возвышенное кресло

- Инвалидное кресло

- Другие (Уточните: ________________________)

Укажите, при каких ежедневных действиях ребенка ему требуется ИЗ-ЗА БОЛЕЗНИ дополнительная помощь других лиц:

- Одевание и Туалет

- Еда

- Подъем

- Ходьба

Без затруднений

Умеренные затруднения

Серьезные трудности

НЕ может выполнить

Нельзя оценить

5. ГИГИЕНА

Может ли Ваш ребенок:

- Вымыть и вытереть все тело?

- Войти и выйти из ванны?

- Сесть и встать с унитаза или горшка?

- Чистить зубы?

- Причесаться?

6. ДОСТАТЬ ЧТО-ЛИБО

Может ли Ваш ребенок:

- Взять на уровне головы и опустить вниз тяжелую вещь (большую игру, книги)?

- Нагнуться и поднять с пола одежду или лист бумаги?

- Надеть свитер через голову?

- Повернув шею, посмотреть назад?

7. СЖАТИЕ

Может ли Ваш ребенок:

- Писать ручкой/карандашом?

- Открыть дверь автомобиля?

- Открыть ранее вскрытую банку?

- Открыть и закрыть водопроводный кран?

- Отворить дверь, предварительно повернув дверную ручку?

8. ФУНКЦИИ

Может ли Ваш ребенок:

- Выполнить поручения вне дома, ходить в магазин?

- Войти и выйти из машины, детской машины, школьного автобуса?

- Ездить на велосипеде?

- Выполнять работу по дому (мыть посуду, выносить мусор, пылесосить, работать во дворе, убирать постель и комнату)?

- Бегать и играть?

Укажите ПРИСПОСОБЛЕНИЯ, необходимые ребенку при выполнении следующих функций:

- Приподнятое сидение унитаза

- Специальная перекладина в ванной комнате

- Специальное сидение в ванной

- Предметы с длинной ручкой, чтобы что-либо достать?

- Консервный нож (если банка уже вскрыта)

- Предметы с длинной ручкой для мытья в ванной?

Укажите повседневные функции, при выполнении которых ребенок ИЗ-ЗА БОЛЕЗНИ нуждается в дополнительной помощи других лиц:

- Гигиена

- Сжатие и открывание предметов

- Для того, чтобы что-нибудь достать

- Выполнение поручений и работа по дому

100 Очень плохое