3.1.1. Юношеский артрит с системным началом с активными системными проявлениями и разной степенью активности артритом

- У пациентов с неустановленным диагнозом сЮА на этапе обследования рекомендуется назначение только НПВП** (M01A) [1, 5, 8, 27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: НПВП** (M01A) назначаются в следующих дозировках:

Диклофенак** (M01AB) в таблетках применяется у детей с возраста 6 лет в дозе 2 - 3 мг/кг/сутки

Диклофенак (M01AB) в суппозиториях применяется у детей с возраста 1-го года в дозе 0,5 - 3 мг/кг/сутки

Диклофенак** (M01AB) в виде в/м инъекций (разрешен с 18 лет)

Нимесулид (M01AX) в таблетках применяется у детей с возраста 12 лет в дозе 3 - 5 мг/кг/сутки

Нимесулид (M01AX) в суспензии для приема внутрь применяется у детей с возраста 2-х лет в дозе 1,5 мг/кг в 2 - 3 приема, максимальная суточная доза 5 мг/кг в сутки

Мелоксикам (M01AC) в таблетках применяется у детей с возраста 15-ти лет в дозе 7,5 - 15 мг/сутки.

Мелоксикам (M01AC) в виде в/м инъекции разрешен с 18-ти лет

Мелоксикам (M01AC) в суспензии для приема внутрь применяется у детей с возраста с 2-х лет в дозе 0,125 мг/кг в сутки.

Ибупрофен** (M01AE01) в суспензии для приема внутрь с 3 мес, до 30 мг/кг/сут в 3 - 4 приема; с интервалами между приемами препарата 6 - 8 ч.

Ибупрофен** (M01AE01) в таблетках с 6 лет до 30 мг/кг/сут в 3 - 4 приема; с интервалами между приемами препарата 6 - 8 ч.

Не рекомендуется проведение монотерапии НПВП длительностью более 1 мес. у всех пациентов.

#Диклофенак** (M01AB), #нимесулид (M01AX), #мелоксикам (M01AC) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

- Назначение ГКС** (H02AB) перорально и/или внутривенно, и/или внутрисуставно, и/или иммунодепрессантов (метотрексата, лефлуномида), (тоцилизумаба** или канакинумаба, или адалимумаба**, или этанерцепта**, или ритуксимаба**) не рекомендуется до завершения полного лабораторно-инструментального обследования, исключения онкологических и онко-гематологических заболеваний и установления диагноза сЮА (см. разделы 2, 3) [1, 5, 8, 27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: применение ГКС, иммунодепрессантов (метотрексата или лефлуномида), (тоцилизумаба** или канакинумаба**, или адалимумаба**, или этанерцепта**, или ритуксимаба**) при онкологических и онко-гематологических заболеваниях, протекающих под маской сЮА, значительно затруднит в дальнейшем верификацию диагноза, так как они обладают выраженным иммуносупрессивным эффектом, нивелируют клиническую и морфологическую картину злокачественных новообразований.

- Рекомендуется назначение ГКС** (H02AB) при опасных для жизни системных проявлениях (стойкая фебрильная или гектическая лихорадка и/или кардит, и /или пневмонит, и/или серозит) [1, 5, 8, 27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: пульс-терапия метилпреднизолоном** (H02AB) проводится в дозе 10 - 30 мг/кг/введение внутривенно в течение 3, при необходимости - 5 дней подряд. При неэффективности пульс-терапии метилпреднизолоном** (H02AB) (при персистировании кардита, серозита) назначается преднизолон** (H02AB) или метилпреднизолон** (H02AB) перорально в дозе 0,5 - 1 мг/кг в сутки.

- Рекомендуется внутрисуставное введение ГКС** (H02AB) (при наличии активного моно-олигоартрита) в качестве сопутствующей терапии [1, 5, 8, 27, 50].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: применяются бетаметазон** (H02AB) или триамцинолон не чаще 1 раз в 4 мес. В случае обострения артрита чаще, чем 1 раз в 4 мес. внутрисуставное введение ГКС не проводится. Показания к внутрисуставному введению ГКС - выраженный болевой синдром при моноартрите или олигоартрите. Не рекомендуется внутрисуставное введение ГКС при полиартрите.

Триамцинолон применяется в качестве внутрисуставных инъекций у детей с возраста старше 12 лет до 10 мг препарата.

Бетаметазон** (H02AB) применяется в качестве внутрисуставных инъекций у детей с возраста 3-х лет до 4 мг препарата.

При применении #бетаметазона** (H02AB) или #триамцинолон вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

- Пациентам с активным артритом рекомендуется назначение метотрексата** (L01BA) [51, 52].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: метотрексат** (L01BA) назначается при активном олиго-полиартрите.

- Пациентам с активным артритом рекомендуется назначение метотрексата** (L01BA) в дозе 15 мг/м²/нед 1 раз в неделю [51, 52]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Пациентам с активным артритом не рекомендуется увеличение дозы метотрексата** (L01BA) > 15 мг/м²/нед (не более 25 мг/нед) [51 - 53].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: повышение дозы метотрексата** (L01BA) не ассоциировано с дополнительными терапевтическими преимуществами.

- Пациентам с активным артритом рекомендуется подкожное введение метотрексата** (L01BA) [51 - 53].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: подкожный способ введения метотрексата** (L01BA) является предпочтительным из-за более высокой биодоступности.

Метотрексат** (L01BA) предпочтительно применять в градуированных шприцах (здесь и далее).

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г5

- Рекомендуется назначение фолиевой кислоты** (B03BB) для предотвращения побочных эффектов применения метотрексата** (L01BA) [51, 54].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется назначение #фолиевой кислоты** (B03BB) в дозе 1 мг каждый день или 2,5 мг 1 раз в неделю перорально в период приема метотрексата** (L01BA) [51, 55].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется переключение на #лефлуномид** (L04FFAA) при развитии непереносимости метотрексата** (L01BA) на любом этапе лечения [56 - 58].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: #лефлуномид** (L04FFAA) применяется перорально у детей с массой тела < 20 кг в дозе 10 мг в сутки однократно через день; у детей с массой тела > 20 и < 40 кг - в дозе 10 мг ежедневно; у детей с массой тела > 40 кг - в дозе 20 мг в сутки ежедневно. Возможно применение нагрузочной дозировки 100 мг/1,73 м²/сутки в течение 3-х последовательных дней перед постоянным приемом лефлуномида**.

Контроль эффективности терапии - см. Приложение Г2

#Лефлуномид** (L04FFAA) назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

- Рекомендуется для индукции ремиссии назначение тоцилизумаба** (L04AC) детям с массой тела >= 30 кг - в дозе 8 мг/кг/введение внутривенно 1 раз в 2 нед или в дозе 162 мг подкожно 1 раз в неделю; детям с массой тела < 30 кг - в дозе 12 мг/кг/введение внутривенно или 162 мг подкожно 1 раз в 2 нед [59 - 66].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: тоцилизумаб** (L04AC) назначается на любом этапе болезни при неэффективности НПВП и/или ГКС, и/или метотрексата** (L01BA), и/или #лефлуномида** (L04FFAA), а также детям, ранее, не получавшим ГКС и/или иммунодепрессанты. Монотерапия тоцилизумабом** (L04AC) проводится при отсутствии активного артрита. Комбинированная терапия тоцилизумабом** (L04AC) - с метотрексатом** (L01BA) в дозе 15 мг/м² 1 раз в неделю подкожно или #лефлуномидом** (L04FFAA) (дозы см. выше) - при наличии активного артрита.

Детям в возрасте младше 2-х лет внутривенно или детям младше 1 года подкожно #тоцилизумаб** (L04AC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей (здесь и далее).

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г5.

- Рекомендуется для индукции ремиссии назначение канакинумаба** (L04AC) в дозе 4 мг/кг подкожно 1 раз в 4 недели [59, 63 - 65, 67, 68].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: канакинумаб** (L04AC) назначается на любом этапе болезни при неэффективности НПВП и/или ГКС, и/или метотрексата** (L04BA), и/или #лефлуномида** (L04FFAA), также детям, ранее не получавшим ГКС и/или иммунодепрессанты. Монотерапия канакинумабом** (L04AC) проводится при отсутствии активного артрита. Комбинированная терапия канакинумабом** (L04AC) с метотрексатом** (L01BA) в дозе 15 мг/м² 1 раз в неделю подкожно или #лефлуномидом** (L04FFAA) (дозы см. выше) перорально - при наличии активного артрита.

Детям в возрасте младше 2-х лет #канакинумаб** (L04AC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г5.

- Рекомендуется для индукции ремиссии при неэффективности монотерапии тоцилизумабом** (L01BA) или в сочетании с метотрексатом** (L01BA), или #лефлуномидом** (L04FFAA) переключение на канакинумаб** (L04AC) в дозе 4 мг/кг подкожно 1 раз в 4 недели [59, 63 - 65, 67, 68].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: канакинумаб** (L04AC) назначается при персистировании системных проявлений и/или недостижении пациентом 50% улучшения по критериям АКРпеди через 3 мес. или стадии неактивной болезни по критериям C. Wallace - через 6 мес [4]. монотерапии тоцилизумабом** (L04AC) или в сочетании с метотрексатом** (L01BA) или #лефлуномидом** (L04FFAA).

Переключение на канакинумаб** (L04AC) может происходить на любом этапе лечения при нарастании активности болезни.

Детям в возрасте младше 2-х лет #канакинумаб** (L04AC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г5.

- Рекомендуется переключение на канакинумаб** (L04AC) в дозе 4 мг/кг подкожно 1 раз в 4 недели при непереносимости тоцилизумаба** (L04AC) [59, 63 - 65, 67, 68].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: переключение на канакинумаб** (L04AC) может происходить на любом этапе лечения при развитии непереносимости тоцилизумаба** (L04AC).

- Рекомендуется для индукции ремиссии при неэффективности монотерапии канакинумабом** (L04AC) или в сочетании с метотрексатом** (L01BA), или с #лефлуномидом** (L04FFAA) переключение на тоцилизумаб** (L04AC) у детей с массой тела >= 30 кг - в дозе 8 мг/кг/введение внутривенно 1 раз в 2 нед или в дозе 162 мг подкожно 1 раз в неделю; у детей с массой тела < 30 кг - в дозе 12 мг/кг/введение внутривенно или 162 мг подкожно 1 раз в 2 нед [59, 63 - 65, 67, 68].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: тоцилизумаб** (L04AC) назначается при персистировании системных проявлений и/или недостижении пациентом 50% улучшения по критериям АКРпеди через 3 мес., или стадии неактивной болезни по критериям C. Wallace - через 6 мес [4] монотерапии канакинумабом** (L04AC) или в сочетании с метотрексатом** (L01BA) или с #лефлуномидом** (L04FFAA).

Детям в возрасте младше 2-х лет тоцилизумаб** (L04AC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

Переключение на тоцилизумаб** (L04AC) может происходить на любом этапе лечения при нарастании активности болезни.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г5.

- Рекомендуется при непереносимости канакинумаба** (L04AC) переключение на тоцилизумаб** (L04AC)ж у детей с массой тела >= 30 кг в дозе 8 мг/кг/введение внутривенно 1 раз в 2 нед или в дозе 162 мг подкожно 1 раз в неделю; у детей с массой тела < 30 кг - в дозе 12 мг/кг/введение внутривенно или 162 мг подкожно 1 раз в 2 нед [59, 65].

Уровень убедительности рекомендаций для:

внутривенного введения тоцилизумаба A (уровень достоверности доказательств - 1)

для подкожного введения тоцилизумаба C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: переключение на тоцилизумаб** (L04AC) может происходить на любом этапе лечения при развитии непереносимости канакинумаба** (L04AC).

- Рекомендуется для индукции ремиссии при неэффективности монотерапии тоцилизумабом** (L04AC) и канакинумабом** (L04AC) или в сочетании с метотрексатом** (L01BA) или с #лефлуномидом** (L04FFAA) переключение на #ритуксимаб** (L01XC) [6, 64, 65, 69 - 73].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: #ритуксимаб** назначается при персистировании системных проявлений и/или недостижении пациентом 50% улучшения по критериям АКРпеди через 3 мес., или стадии неактивной болезни по критериям C. Wallace - через 6 мес на фоне лечения вторым ГИБП (тоцилизумабом** (L04AC) м в дозе 8 - 12 мг/кг/введение внутривенно 1 раз в 2 нед или канакинумабом** (L04AC) в дозе 4 мг/кг подкожно 1 раз в 4 нед) в сочетании с метотрексатом** (L01BA) в дозе 15 мг/м² 1 раз в неделю подкожно или с #лефлуномидом** (L04FFAA) (дозировки см. выше) перорально [4].

#Ритуксимаб** (L01XC) назначается в дозе 375 мг/м² поверхности тела внутривенно 1 раз в неделю в течение 4-х последовательных недель в комбинации с метотрексатом** (L01BA) в дозе 15 мг/м²/введение 1 раз в нед. подкожно или с #лефлуномидом** (L04FFAA) (дозировки см. выше) перорально.

Курсы лечения #ритуксимабом** (L01XC) (4 инфузии в течение 4-х последовательных недель) проводятся 1 раз в 22 - 24 недели при сохраняющейся активности заболевания с учетом инфекционных и неинфекционных осложнений. Если после 3-его курса лечения #ритуксимабом** (L01XC) не достигнута стадия неактивной болезни/ремиссия, лечение ритуксимабом рекомендуется прекратить.

#Ритуксимаб** (L01XC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г5.

- Рекомендуется переключение на #ритуксимаб** (L01XC) при непереносимости монотерапии тоцилизумабом** (L04AC) и канакинумабом** (L04AC) или в сочетании с метотрексатом** (L01BA), или с #лефлуномидом** (L04FFAA) [6, 64, 65, 69 - 73].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: #Ритуксимаб** (L01XC) назначается в дозе 375 мг/м² поверхности тела внутривенно 1 раз в неделю в течение 4-х последовательных недель в комбинации с метотрексатом** (L01BA) в дозе 15 мг/м²/введение 1 раз в нед. подкожно или с #лефлуномидом** (L04FFAA) (дозировки см. выше) перорально.

Курсы лечения #ритуксимабом** (L01XC) (4 инфузии в течение 4-х последовательных недель) проводятся 1 раз в 22 - 24 недели при сохраняющейся активности заболевания с учетом инфекционных и неинфекционных осложнений. Если после 3-его курса лечения #ритуксимабом** (L01XC) не достигнута стадия неактивной болезни ремиссия, лечение ритуксимабом рекомендуется прекратить.

#Ритуксимаб** (L01XC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г5.

- Рекомендуется назначение #ритуксимаба** (L01XC) в комбинации с #ко-тримоксазолом** (J01EE) в дозе 5 мг/кг по триметоприму перорально 3 раза в неделю или ежедневно для профилактики пневмоцистной пневмонии в соответствии с международными рекомендациями [74 - 76].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется для индукции ремиссии переключение на ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа)** (L04AB) при парциальной неэффективности тоцилизумаба** (L04AC), канакинумаба** (L04AC), #ритуксимаба** (L01XC) в сочетании с метотрексатом** (L01BA) или #лефлуномидом** (L04FFAA) [77 - 82].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: ингибиторы ФНО-альфа** (L04AB) назначаются при ремиссии системных проявлений длительностью не менее года и рецидивирующем артрите на фоне последовательного назначения тоцилизумаба** (L04AC) в дозе 8 - 12 мг/кг введение внутривенно 1 раз в 2 нед., канакинумаба** (L04AC) в дозе 4 мг/кг подкожно 1 раз в 4 нед, #ритуксимаба** (L01XC) в дозе 375 мг/кг введение внутривенно в сочетании с метотрексатом** (L01BA) в дозе 15 мг/м² 1 раз в неделю подкожно или с #лефлуномидом** (L04FFAA) (дозировки см. выше) перорально.

Адалимумаб** (L04AB) детям в возрасте с 13 до 17 лет назначается в дозе 40 мг 1 раз в 2 недели, детям в возрасте с 2 до 12 лет - в дозе 24 мг/м² поверхности тела, максимальная доза составляет 40 мг, этанерцепт** (L04AB) назначается в дозе 0,4 мг/кг введение подкожно 2 раза в нед. или 0,8 мг/кг введение 1 раз в неделю, голимумаб** (L04AB) у детей с массой тела менее 40 кг - подкожно в дозе 30 мг/м², с массой тела более 40 кг - подкожно в дозе 50 мг 1 раз в 4 нед [51]. Ингибиторы ФНО-альфа назначаются в сочетании с метотрексатом** (L01BA) (при его переносимости) в дозе 15 мг/м² 1 раз в неделю подкожно или с #лефлуномидом** (L04FFAA) (дозировки см. выше) перорально.

#Адалимумаб** (L04AB) и #этанерцепт** (L04AB) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей детям в возрасте младше 2-х лет, #голимумаб** (L04AB) - детям с массой тела < 40 кг.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г5.

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога повторный всем пациентам с очагами хронической инфекции с целью контроля санации [7, 8].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача - детского стоматолога повторный всем пациентам с очагами хронической инфекции с целью контроля санации [7, 8].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный с обязательной биомикроскопий глаза всем пациентам с осложненной стероидной катарактой для контроля эффективности терапии, а также решения вопроса об оперативном лечении в условиях офтальмологического стационара [1, 7, 8].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача - детского кардиолога повторный пациентам с нарушением сердечной деятельности и/или артериальной гипертензией для контроля эффективности кардиотропной и/или гипотензивной терапии [1, 8].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача - детского эндокринолога повторный пациентам с эндокринологической патологий, в том числе получающих ГКС, для контроля эффективности терапии [7, 8].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-диетолога повторный всем пациентам для контроля выполнения индивидуальной программы диетического питания, рекомендаций по пищевому поведению в амбулаторных условиях [7, 8].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога повторный пациентам с неврологической симптоматикой, отставанием в психомоторном развитии, психотическими реакциями для контроля эффективности терапии [7, 8].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется прием (тестирование, консультация) медицинского психолога повторный всем пациентам и их родителям после завершения программы психологической реабилитации для оценки ее эффективности [42].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется осмотр (консультация) врача-физиотерапевта первичный всем пациентам с функциональной недостаточностью после снижения активности заболевания для разработки программы физиотерапевтических процедур в рамках индивидуальной программы реабилитации [1, 83].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре (ЛФК) первичный пациентам с функциональной недостаточностью после снижения активности заболевания для разработки программы реабилитации [6, 7, 83].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Всем пациентам с функциональной недостаточностью после снижения активности заболевания рекомендуется проведение медицинской реабилитации [83].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется осмотр (консультация) врача-физиотерапевта повторный всем пациентам с функциональной недостаточностью после программы физиотерапевтических процедур для оценки ее эффективности [83].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача по ЛФК повторный всем пациентам с функциональной недостаточностью после окончания программы индивидуальной реабилитации для оценки ее эффективности [83].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г5.