3.1.3. Юношеский артрит с системным началом с гемофагоцитарным синдромом

- Рекомендуется проведение пульс-терапии метилпреднизолоном** (HO2AB) в дозе 20 - 30 мг/кг/введение внутривенно или назначение #дексаметазона** (HO2AB) в дозе 10 - 20 мг/м²/сутки внутривенно в сочетании (или без) с преднизолоном** (HO2AB) для перорального приема 1 - 2 мг/кг/сутки, #циклоспорином** (L04AD) в дозе 5 - 7 мг/кг/сутки перорально или внутривенно [6, 44, 45, 97 - 100].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: доза дексаметазона снижается постепенно после купирования клинических и лабораторных признаков ГФС. Дексаметазон** (HO2AB) в дозе 10 - 20 мг/м²/сут применяется в течение 1 - 2 нед, в дозе 5 - 10 мг/м²/сут в течение 3 - 4 нед, в дозе 2,5 - 5 мг/м²/сут в течение 5 - 6 нед, в дозе 1,25 - 2,5 мг/м²/сут в течение 7 - 8 нед.

- Рекомендуется назначение канакинумаба** (L04AC) подкожно в дозе 4 мг/кг/введение в раз в 4 недели [11, 44, 65, 68, 101].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: канакинумаб** (L04AC) назначается в сочетании с ГКС и #циклоспорином** (L04AD) в дозе 5 мг/кг/сут.

- Пациентам с ГФС рекомендуется назначение #иммуноглобулина человека нормального** (J06BA) в дозе 1 - 2 г/кг внутривенно с целью достижения иммуносупрессивного эффекта [31, 102 - 104].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: введение всей курсовой дозы иммуноглобулина осуществляется путем непрерывной продленной инфузии одномоментно для обеспечения блокирования Fc-рецепторов IgG на фагоцитирующих клетках; подавления пролиферации T лимфоциты и продукции иммуноглобулинов; взаимодействия с системой комплемента; блокирования активации и действия цитокинов; блокирования экспрессии молекул адгезии на эндотелиальных клетках.

- Рекомендуется назначение антитромботических средств** (B01A): препаратов из группы гепарина** (B01B), антиагрегантов кроме гепарина** (B01AC), антифибринолитических средств** (B02A), прямых ингибиторов фактора Xa** (B01AF) при развитии коагулопатии и диссименированного внутрисосудистого свертывания по данным коагулограммы и тромбоэластографии в соответствии с международными рекомендациями [12, 14, 15, 19, 105].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Комментарии: антитромботические средства** (B01A) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет. Рекомендуется проведение трансфузий крови и препаратов крови** (BO5A) при развитии коагулопатии потребления, кровотечения [12, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при развитии коагулопатии потребления проводятся трансфузии эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, криопреципита и др. в соответствии с показаниями.

- Рекомендуется переключение с канакинумаба** (L04AC) на #ритуксимаб** (L01XC) при неэффективности его сочетания с ГКС, #циклоспорином, #иммуноглобулином человека нормальным [27, 72, 99].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: ритуксимаб** (L01XC), назначается в дозе 375 мг/м² в неделю внутривенно 1 раз в нед в течение 4 последовательных недель по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей /пациентов в возрасте старше 15 лет.

- Рекомендуется назначение #ритуксимаба** (L01XC) в комбинации с #котримоксазолом** (JO1EE) в дозе 5 мг/кг по триметоприму перорально 3 раза в неделю или ежедневно для профилактики пневмоцистной пневмонии в соответствии с международными рекомендациями [74 - 76, 86 - 91].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- При присоединении инфекции и развитии сепсиса, сопровождающихся повышением уровня прокальцитонина крови, рекомендуется назначение сначала эмпирической антибактериальной терапии, а в дальнейшем антибактериальных препаратов системного действия** (JO1), влияющих на грамположительную, грамотрицательную и анаэробную флору (комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактомаз (JO1CR); цефалоспорины 4-го поколения (JO1DE); карбапенемы (JO1DH); другие антибактериальные препараты (JO1XX); антибиотики гликопептидных структур (J01XA); другие аминогликозиды (J01GB); в сочетании с противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A) по чувствительности микрофлоры в соответствии с клиническими рекомендации по лечению сепсиса у детей [18, 19, 106].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: антибактериальные препараты системного действия** (JO1) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

- Рекомендуется через 2 - 4 недели оценить эффективность лечения ГФС для решения вопроса о продолжении индукционной терапии или смены схемы лечения [107].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: критерии достижения ответа на терапию включают: купирование лихорадки, уменьшение размеров селезенки, повышение числа тромбоцитов крови >= 100 x 10⁹/л, нормализацию уровня фибриногена крови, снижение концентрации ферритина сыворотки крови на 25%.

При достижении ответа целесообразно продолжить терапию до достижения стадии неактивной болезни.

- Рекомендуется проводить лечение ГФС до достижения неактивной стадии [107].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: критерии неактивной стадии ГФС включают: отсутствие лихорадки, спленомегалии, цитопении (HB >= 90 г/л, тромбоциты >= 100 x 10⁹/л, нейтрофилы >= 0,5 x 10⁹/л), снижение сывороточной концентрации триглицеридов < 3 ммоль/л или < 265 мг/дл, ферритина <= 500 /л, нормализацию показателей цереброспинальной жидкости (при поражении ЦНС), снижение sCD25 в случае его выполнения.

После купирования ГФС рекомендуется проведение терапии в соответствии с установленным вариантом сЮА (см. выше).