3.1.2. Юношеский артрит с системным началом без активных системных проявлений и разной степенью активности артритом

- Рекомендуется назначение НПВП всем пациентам, при наличии болевого синдрома и/или активного артрита [1, 5, 8, 27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: НПВП назначаются в следующих дозировках:

Диклофенак** (M01AB) в таблетках применяется у детей с возраста 6 лет в дозе 2 - 3 мг/кг/сутки.

Диклофенак (M01AB) в суппозиториях применяется у детей с возраста 1-го года в дозе 0,5 - 3 мг/кг в сутки.

Диклофенак** (M01AB) в виде в/м инъекций (разрешен с 18 лет).

Нимесулид (M01AX) в таблетках применяется у детей с возраста 12 лет в дозе 3 - 5 мг/кг/сутки.

Нимесулид (M01AX) в суспензии для приема внутрь применяется у детей с возраста 2-х лет в дозе 1,5 мг/кг на прием 2 - 3 раза в сутки, максимальная суточная доза 5 мг/кг в сутки.

Мелоксикам (M01AC) в таблетках применяется у детей с возраста 15-ти лет в дозе 7,5 - 15 мг/сутки.

Мелоксикам (M01AC) в виде в/м инъекции разрешен с 18-ти лет.

Ибупрофен** (M01AE01) в суспензии для приема внутрь с 3 мес, до 30 мг/кг/сут в 3 - 4 приема; с интервалами между приемами препарата 6 - 8 ч.

Ибупрофен** (M01AE01) в таблетках с 6 лет до 30 мг/кг/сут в 3 - 4 приема; с интервалами между приемами препарата 6 - 8 ч.

#Диклофенак** (M01AB), #нимесулид** (M01AX), #мелоксикам (M01AC) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

Не рекомендуется проведение монотерапии НПВП длительностью более 1 мес. у пациентов с сохраняющейся активностью болезни.

- Рекомендуется внутрисуставное введение ГКС (H02AB) на любом этапе болезни (при наличии показаний) в качестве сопутствующей терапии [1, 5, 8, 27, 50].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: применяются бетаметазон** (H02AB) или триамцинолон 1 раз в 4 мес и реже. В случае обострения артрита чаще, чем 1 раз в 4 мес. внутрисуставное введение ГКС не проводится. Показания к внутрисуставному введению ГКС - выраженный болевой синдром при моноартрите или олигоартрите. Не рекомендуется внутрисуставное введение ГКС при полиартрите.

Триамцинолон применяется в качестве внутрисуставных инъекций у детей с возраста старше 12 лет до 10 мг препарата.

#Бетаметазон** (H02AB) применяется в качестве внутрисуставных инъекций у детей с возраста 3-х лет до 4 мг препарата.

#Бетаметазон** (H02AB) или #триамцинолон вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

- Пациентам с активным артритом рекомендуется назначение метотрексата** (L01BA) [51, 52].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: метотрексат** (L01BA) назначается при активном олиго-полиартрите.

- Пациентам с активным артритом рекомендуется назначение метотрексата** (L01BA) в дозе 15 мг/м²/нед 1 раз в неделю [51, 52].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Пациентам с активным артритом не рекомендуется увеличение дозы метотрексата** (L01BA) > 15 мг/м²/нед (> 25 мг/нед) [51 - 53].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: повышение дозы метотрексата** (L01BA) не ассоциировано с дополнительными терапевтическими преимуществами.

- Пациентам с активным артритом рекомендуется подкожное введение метотрексата** (L01BA) [51 - 53].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: подкожный способ введения метотрексата** (L01BA) является предпочтительным из-за более высокой биодоступности.

- Рекомендуется назначение фолиевой кислоты** (B03BB) для предотвращения побочных эффектов применения метотрексата** (L01BA) [51, 54].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется назначение #фолиевой кислоты** (B03BB) в дозе 1 мг каждый день или 2,5 мг 1 раз в неделю перорально в период приема метотрексата** (L01BA) [51, 55].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется переключение на #лефлуномид** (L04AA) при неэффективности метотрексата** в дозе 15 мг/м²/в неделю (L01BA).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: #лефлуномид** (L04AA) назначается при недостижении пациентом 50% улучшения по критериям АКРпеди через 3 мес. или стадии неактивной болезни по критериям C. Wallace - через 6 мес. терапии метотрексатом** (L01BA) в дозе 15 мг/м² 1 раз в неделю. Переключение на #лефлуномид** (L04AA) проводится на любом этапе лечения при нарастании активности болезни.

#Лефлуномид** (L04AA) назначается перорально у детей с массой тела < 20 кг в дозе 10 мг в сутки однократно через день; у детей с массой тела > 20 и < 40 кг - в дозе 10 мг ежедневно; у детей с массой тела > 40 кг - в дозе 20 мг в сутки ежедневно. Возможно применение нагрузочной дозировки 100 мг/1,73 м²/сутки в течение 3-х последовательных дней перед постоянным приемом лефлуномида**.

- Рекомендуется переключение на #лефлуномид** (L04FFAA) при непереносимости метотрексата** в дозе 15 мг/м²/ в неделю (L01BA) [56 - 58, 84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: #лефлуномид** (L04FFAA) назначается перорально у детей с массой тела < 20 кг в дозе 10 мг в сутки однократно через день; у детей с массой тела > 20 и < 40 кг - в дозе 10 мг ежедневно; у детей с массой тела > 40 кг - в дозе 20 мг в сутки ежедневно. Возможно применение нагрузочной дозировки 100 мг/1,73 м²/сутки в течение 3-х последовательных дней перед постоянным приемом лефлуномида**.

#Лефлуномид** (L04FFAA) назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

Переключение на #лефлуномид** (L04FFAA) проводится на любом этапе лечения при развитии непереносимости метотрексата.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г5.

- Рекомендуется для индукции ремиссии назначение тоцилизумаба** (L04AC) детям с массой тела > 30 кг - в дозе 8 мг/кг/введение внутривенно 1 раз в 2 нед или в дозе 162 мг подкожно 1 раз в неделю; детям с массой тела < 30 кг - в дозе 12 мг/кг/введение внутривенно или 162 мг подкожно 1 раз в 2 нед [59 - 66].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: тоцилизумаб** (L04AC) назначается при недостижении пациентом 50% улучшения по критериям АКРпеди через 3 мес. или стадии неактивной болезни по критериям C. Wallace - через 6 мес. лечения на фоне лечения метотрексатом** (L01BA) в дозе 15 мг/м² 1 раз в неделю или #лефлуномидом** (L04FFAA) и/или при обострении системных проявлений на любом этапе лечения.

Тоцилизумаб назначается на любом этапе лечения при нарастании активности болезни.

Детям в возрасте младше 2-х лет #тоцилизумаб** (L04AC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г5.

- Рекомендуется для индукции ремиссии переключение на ингибиторы ФНО-альфа** (L04AB) при неэффективности тоцилизумаба** (L04AC) в сочетании с метотрексатом** (L01BA) или с #лефлуномидом** (L04FFAA) [77, 79 - 82].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: ингибиторы ФНО-альфа** (L04AB) назначаются при недостижении пациентом 50% улучшения по критериям АКРпеди через 3 мес. и стадии неактивной болезни по критериям C. Wallace - через 6 мес. на фон лечения тоцилизумабом** (L04AC) в дозе 8 - 12 мг/кг/введение внутривенно 1 раз в 2 нед в комбинации с метотрексатом** (L01BA) в дозе 15 мг/м² 1 раз в неделю подкожно или с #лефлуномидом** (L04FFAA) (дозировки см. выше) перорально или на любом этапе лечения при повышении активности болезни.

Адалимумаб** (L04AB), детям с 13 до 17 лет назначается в дозе 40 мг 1 раз в 2 недели, а детям с 2 до 12 лет - в дозе 24 мг/м² поверхности тела, максимальная доза составляет 40 мг.

Этанерцепт** (L04AB) назначается в дозе 0,4 мг/кг/введение подкожно 2 раза в нед. или 0,8 мг/кг/введение 1 раз в неделю.

Голимумаб** (L04AB) у детей с массой тела менее 40 кг подкожно в дозе 30 мг/м 1 раз в 4 недели², детям с массой тела более 40 кг - подкожно в дозе 50 мг 1 раз в 4 недели.

#Адалимумаб** (L04AB) и #этанерцепт** (L04AB) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей детям в возрасте младше 2-х лет, голимумаб** (L04AB) - детям с массой тела < 40 кг.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г5.

- Рекомендуется переключение на ингибиторы ФНО-альфа** (L04AB) при непереносимости тоцилизумаба** (L04AC) [77 - 82].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: ингибиторы ФНО-альфа** (L04AB) назначаются при развитии непереносимости тоцилизумаба** (L04AC) в дозе 8 - 12 мг/кг/введение внутривенно 1 раз в 2 нед на любом этапе лечения

Адалимумаб** (L04AB), детям с 13 до 17 лет назначается в дозе 40 мг 1 раз в 2 недели, а детям с 2 до 12 лет - в дозе 24 мг/м² поверхности тела, максимальная доза составляет 40 мг.

Этанерцепт** (L04AB) назначается в дозе 0,4 мг/кг/введение подкожно 2 раза в нед. или 0,8 мг/кг/введение 1 раз в неделю.

Голимумаб** (L04AB) у детей с массой тела менее 40 кг подкожно в дозе 30 мг/м 1 раз в 4 недели, детям с массой тела более 40 кг - подкожно в дозе 50 мг 1 раз в 4 недели.

#Адалимумаб** (L04AB) и #этанерцепт** (L04AB) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей детям в возрасте младше 2-х лет, голимумаб** (L04AB) - детям с массой тела<= 40 кг.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г5.

- Рекомендуется переключение на канакинумаб** в дозе 4 мг/кг подкожно 1 раз в 4 недели при неэффективности тоцилизумаба, ингибиторов ФНО-альфа** (L04AB) в сочетании с метотрексатом** (L01BA) или #лефлуномидом** (L04FFAA) [27, 59, 63 - 65, 67, 68].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: канакинумаб** (L04AC) назначается при недостижении пациентом 50% улучшения по критериям АКРпеди через 3 мес. или стадии неактивной болезни по критериям C. Wallace - через 6 мес. лечения тоцилизумабом** (L04AC) в дозе 8 - 12 мг/кг/введение внутривенно 1 раз в 2 недели, ингибиторов ФНО-альфа** (L04AB) в сочетании с метотрексатом** (L01BA) в дозе 15 м²/нед подкожно или с #лефлуномидом** (L04FFAA) (дозировки см. выше) перорально.

Канакинумаб** (L04AC) назначается на любом этапе лечения при нарастании активности болезни.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г5.

- Рекомендуется переключение на канакинумаб ** в дозе 4 мг/кг подкожно 1 раз в 4 недели при непереносимости ингибиторов ФНО-альфа** (L04AB) [27, 59, 63 - 65, 67, 68].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: канакинумаб** (L04AC) назначается при развитии непереносимости ингибиторов ФНО-альфа** (L04AB) на любом этапе лечения.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г5.

- Рекомендуется переключение на #ритуксимаб** (L01XC) при неэффективности тоцилизумаба** (L04AC), ингибиторов ФНО-альфа** (L04AB), канакинумаба** (L04AC) в сочетании с метотрексатом** (L01BA) или с #лефлуномидом** (L04FFAA) [64, 70 - 73].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: #ритуксимаб** (L01XC), назначается при недостижении пациентом 50% улучшения по критериям АКРпеди через 3 мес. или стадии неактивной болезни по критериям C. Wallace - через 6 мес. лечения тоцилизумабом** (L04AC) в дозе 8 - 12 мг/кг/введение внутривенно 1 раз в недели, канакинумабом** (L04AC) в дозе 4 мг/кг 1 раз в 4 нед подкожно, ингибиторами ФНО-альфа** (L04AB) в сочетании с метотрексатом** (L01BA) в дозе 15 мг/м²/нед подкожно или с #лефлуномидом** (L04FFAA).

#Ритуксимаб** (L01XC) детям назначается в дозе 375 мг/м² поверхности тела в неделю в течение 4-х последовательных недель в сочетании с метотрексатом** (L01BA) 15 мг/м²/введение 1 раз в нед. внутримышечно или подкожно, или #лефлуномидом** (L04AA) перорально (дозировки см. выше).

Курс инфузий #ритуксимаба** (L01XC), проводится 1 раз в 22 - 24 недели при сохраняющейся активности заболевания. Если после 3-го курса инфузий #ритуксимаба** (L01XC), не достигнута стадия неактивной болезни/ремиссия, лечение ритуксимабом рекомендуется прекратить.

- Рекомендуется переключение на #ритуксимаб** (L01XC) при непереносимости тоцилизумаба** (L04AC), ингибиторов ФНО-альфа** (L04AB), канакинумаба** (L04AC) [64, 70 - 73].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: #ритуксимаб** (L01XC), назначается при развитии непереносимости тоцилизумаба** (L04AC), канакинумаба** (L04AC), ингибиторов ФНО-альфа** (L04AB) на любом этапе лечения.

#Ритуксимаб** (L01XC) детям назначается в дозе 375 мг/м² поверхности тела в неделю в течение 4-х последовательных недель в сочетании с метотрексатом** (L01BA) 15 мг/м²/введение 1 раз в нед. внутримышечно или подкожно, или #лефлуномидом** (L04AA) перорально (дозировки см. выше).

- Рекомендуется назначение #ритуксимаба** (L01XC), в комбинации с #ко-тримоксазолом** (JO1EE) в дозе 5 мг/кг по триметоприму перорально 3 раза в неделю или ежедневно в соответствии с международными рекомендациями для профилактики пневмоцистной пневмонии (74 - 76, 85 - 91).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- В случае развития аллергической реакции любой степени выраженности на ГИБП/иммунодепрессант рекомендуется немедленно прекратить его введение [92 - 96].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: при возникновении аллергической реакции назначаются антигистаминные препараты, ГКС для внутривенного введения по показаниям. ГИБП и/или иммунодепрессант, на который возникла аллергическая реакция, в дальнейшем применять у данного пациента запрещается. Проводится переключение на ГИБП и/или иммунодепрессант с другим механизмом действия.

- В случае развития непереносимости любой степени выраженности ГИБП/иммунодепрессант рекомендуется немедленно отменить [92 - 96].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: при возникновении непереносимости ГИБП и или иммунодепрессант, на который возникла непереносимость, в дальнейшем применять у данного пациента запрещается. Проводится переключение на ГИБП и/или иммунодепрессант с другим механизмом действия.

- В случае развития инфузионной реакции на введение #ритуксимаба** (L01XC) рекомендуется прекратить инфузию [92 - 96].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: гриппоподобная инфузионная реакция, как правило, развивается на первую инфузию #ритуксимаба** (L01XC) купируется временным прекращением введения препарата, антигистаминными средствами и/или ГКС. После купирования реакции инфузию следует продолжить с коррекцией скорости введения препарата. Последующие инфузии ритуксимаба в большинстве случаев переносятся хорошо.

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога повторный всем пациентам с очагами хронической инфекции с целью контроля санации [7, 8].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача - детского стоматолога повторный всем пациентам с очагами хронической инфекции с целью контроля санации [6, 7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача - детского кардиолога повторный пациентам с нарушением сердечной деятельности и/или артериальной гипертензией для контроля эффективности индивидуальной программы кардиотропной и/или гипотензивной терапии на основе рекомендаций врача - детского кардиолога стационара [1, 8].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный с обязательной биомикроскопий глаза всем пациентам с осложненной стероидной катарактой для контроля эффективности терапии, а также решения вопроса об оперативном лечении в условиях офтальмологического стационара [1, 7, 8].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача - детского эндокринолога повторный пациентам с эндокринологической патологий, в том числе получающих ГКС, для контроля эффективности терапии [7, 8].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-диетолога повторный всем пациентам для контроля выполнения индивидуальной программы диетического питания, рекомендаций по пищевому поведению в амбулаторных условиях [7, 8].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога повторный пациентам с неврологической симптоматикой, отставанием в психомоторном развитии, психотическими реакциями для контроля эффективности терапии [7, 8].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется прием (тестирование, консультация) медицинского психолога повторный всем пациентам и их родителям после завершения программы психологической реабилитации для оценки ее эффективности [42].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется осмотр (консультация) врача-физиотерапевта первичный всем пациентам с функциональной недостаточностью после снижения активности заболевания для разработки программы физиотерапевтических процедур в рамках индивидуальной программы реабилитации [1, 83].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача по ЛФК первичный пациентам с функциональной недостаточностью после снижения активности заболевания для разработки программы реабилитации [6, 7, 83].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется проведение медицинской реабилитации пациентов всем пациентам с функциональной недостаточностью после снижения активности заболевания [83].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется осмотр (консультация) врача-физиотерапевта повторный всем пациентам с функциональной недостаточностью после программы физиотерапевтических процедур для оценки ее эффективности [83].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача по ЛФК повторный всем пациентам с функциональной недостаточностью после окончания программы индивидуальной реабилитации [83].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г5.