Приложение № 6
к приказу Минюста России от 28 июня 2021 г. № 106
Форма №	О	И	Ф	0	0	1	
Страница	0	1	

Отчет о деятельности физического лица, включенного
в список физических лиц, выполняющих функции иностранного
агента, связанной с выполнением функций иностранного агента,
а также о целях расходования денежных средств и использования иного имущества, полученных от иностранных источников, и об их фактическом расходовании и использовании
В  
(наименование уполномоченного органа)
Раздел I. Сведения о физическом лице, включенном в список физических лиц, выполняющих функции иностранного агента
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
2	Гражданство (при наличии)		
3	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)		
4	Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации
(при наличии):	
	Почтовый индекс							
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владения)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		
	Телефон		
5	Отчет представляется за отчетный период с 	«		»		20		г.	
	по	«		»		20		г.	
		
6	Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)		

Форма №	О	И	Ф	0	0	1	
Страница	0	2	

7	Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю	
		
	«		»		20		г.	Заявитель			
		(подпись)		
		
8	Информация представлена	
		
	непосредственно			
		
	в виде почтового отправления с описью вложения			
		
	в форме электронных документов с использованием			
	информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»	

Форма №	О	И	Ф	0	0	1	
Страница	0	3	

Раздел II. Информация об осуществлении политической деятельности
и (или) целенаправленном сборе сведений
1	Деятельность, осуществляемая физическим лицом на территории Российской Федерации:	
		
	Политическая деятельность			
		
	Целенаправленный сбор сведений			
		
1.1	Политическая деятельность осуществляется в сфере:	
1.1.1		
1.1.2		
1.1.n		
1.2	Политическая деятельность осуществляется в форме:	
1.2.1		
1.2.2		
1.2.n		
1.3	Целенаправленный сбор сведений осуществляется в области:	
1.3.1		
1.3.2		
1.3.n		
2	Наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии) иностранного
источника, в интересах которого осуществляется политическая
деятельность и (или) целенаправленный сбор сведений:	
2.1		
2.2		
2.n		

Форма №	О	И	Ф	0	0	1	
Страница	0	4	

Раздел III. Информация об объеме денежных средств, иной имущественной или организационно-методической помощи, полученных от иностранных источников, целях расходования этих денежных средств и использования иного имущества
и об их фактическом расходовании и использовании
1	Информация об объеме денежных средств, иной имущественной или организационно-методической помощи, полученных от иностранных источников:	
1.1	Общая сумма денежных средств, полученных
от иностранных источников		
1.2	Имущество, полученное от иностранных источников:	
1.2.1		
1.2.2		
1.2.n		
1.3	Организационно-методическая помощь, оказанная иностранными источниками:	
1.3.1		
1.3.2		
1.3.n		
2	Иностранные источники, предоставившие денежные средства, имущество или организационно-методическую помощь:	
		
	Иностранные государства, их государственные органы (лист А)			
		
	Международные или иностранные организации (лист Б)			
		
	Иностранные граждане (лист В)			
		
	Лица без гражданства (лист Г)			
		
	Граждане Российской Федерации, действующие в интересах	
	иностранных источников (лист Д)			
		
	Российские организации, действующие в интересах	
	иностранных источников (лист Е)			

Форма №	О	И	Ф	0	0	1	
Страница			
лист А
Сведения об объеме денежных средств, иной имущественной 
или организационно-методической помощи, полученных от иностранных
государств, их государственных органов, целях расходования этих денежных
средств и использования иного имущества и об их фактическом
расходовании и использовании
1	Наименование (наименования) иностранного государства:	
1.1		
1.2		
1.n		
2	Наименования органа (органов) иностранного государства, предоставившего денежные средства (имущество) и (или) организационно-методическую помощь:	
2.1		
2.2		
2.n		
3	Наименование и реквизиты документа (документов) - основания предоставления денежных средств, иной имущественной и (или) организационно-методической помощи:	
3.1		
3.2		
3.n		
4	Вид предоставленного имущества:	
		Имущество предоставлено:	
		
		в собственность	в пользование	
	Земельные участки					
		
	Жилые помещения					
		
	Нежилые помещения					
		
	Иное недвижимое имущество					
		
	Транспортные средства					
		
	Иное движимое имущество					
		
5	Цели использования имущества:	
5.1		
5.2		
5.n		
6	Способ фактического использования имущества:	
		
	Непосредственное использование			
		
	Передача имущества третьим лицам			

Форма №	О	И	Ф	0	0	1	
Страница			
лист А
7	Наименование и реквизиты документа (документов) - основания передачи имущества третьим лицам:	
7.1		
7.2		
7.n		
8	Имущество передано:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
		
9	Сумма полученных денежных средств:		
10	Цели расходования денежных средств:	
10.1		
10.2		
10.n		
11	Сведения о фактическом расходовании денежных средств (наименование
и реквизиты документа (документов) - основания расходования денежных средств (иного имущества):	
11.1		
11.2		
11.n		
12	Денежные средства переданы:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
		
13	Получена следующая организационно-методическая помощь:	
13.1		
13.2		
13.n		

Форма №	О	И	Ф	0	0	1	
Страница			
лист Б
Сведения об объеме денежных средств, иной имущественной
или организационно-методической помощи, полученных от международных
или иностранных организаций, целях расходования этих денежных средств
и использования иного имущества и об их фактическом расходовании
и использовании
1	Наименование (наименования) иностранного государства:	
1.1		
1.2		
1.n		
2	Наименования международной или иностранной организации (организаций), предоставившей денежные средства (имущество):	
2.1		
2.2		
2.n		
3	Наименование и реквизиты документа (документов) - основания предоставления денежных средств, иной имущественной или организационно-методической помощи:	
3.1		
3.2		
3.n		
4	Вид предоставленного имущества:	
		Имущество предоставлено:	
		
		в собственность	в пользование	
	Земельные участки					
		
	Жилые помещения					
		
	Нежилые помещения					
		
	Иное недвижимое имущество					
		
	Транспортные средства					
		
	Иное движимое имущество					
		
5	Цели использования имущества:	
5.1		
5.2		
5.n		
6	Способ фактического использования имущества:	
		
	Непосредственное использование			
		
	Передача имущества третьим лицам			

Форма №	О	И	Ф	0	0	1	
Страница			
лист Б
7	Наименование и реквизиты документа (документов) - основания передачи имущества третьим лицам:	
7.1		
7.2		
7.n		
8	Имущество передано:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
		
9	Сумма полученных денежных средств:		
10	Цели расходования денежных средств:	
10.1		
10.2		
10.n		
11	Сведения о фактическом расходовании денежных средств (наименование
и реквизиты документа (документов) - основания расходования денежных средств (иного имущества):	
11.1		
11.2		
11.n		
12	Денежные средства переданы:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
		
13	Получена следующая организационно-методическая помощь:	
13.1		
13.2		
13.n		

Форма №	О	И	Ф	0	0	1	
Страница			
лист В
Сведения об объеме денежных средств, иной имущественной
или организационно-методической помощи, полученных от иностранных граждан,
целях расходования этих денежных средств и использования иного имущества
и об их фактическом расходовании и использовании
1	Гражданство иностранного гражданина:	
1.1		
1.2		
1.n		
2	Фамилия, имя, отчество (при наличии) иностранного гражданина, предоставившего денежные средства, иную имущественную
или организационно-методическую помощь:	
2.1		
2.2		
2.n		
3	Наименование и реквизиты документа (документов) - основания предоставления денежных средств, иной имущественной или организационно-методической помощи:	
3.1		
3.2		
3.n		
4	Вид предоставленного имущества:	
		Имущество предоставлено:	
		в собственность	в пользование	
	Земельные участки					
		
	Жилые помещения					
		
	Нежилые помещения					
		
	Иное недвижимое имущество					
		
	Транспортные средства					
		
	Иное движимое имущество					
		
5	Цели использования имущества:	
5.1		
5.2		
5.n		
6	Способ фактического использования имущества:	
		
	Непосредственное использование			
		
	Передача имущества третьим лицам			

Форма №	О	И	Ф	0	0	1	
Страница			
лист В
7	Наименование и реквизиты документа (документов) - основания передачи имущества третьим лицам:	
7.1		
7.2		
7.n		
8	Имущество передано:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
		
9	Сумма полученных денежных средств:		
10	Цели расходования денежных средств:	
10.1		
10.2		
10.n		
11	Сведения о фактическом расходовании денежных средств (наименование
и реквизиты документа (документов) - основания расходования денежных средств (иного имущества):	
11.1		
11.2		
11.n		
12	Денежные средства переданы:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
		
13	Получена следующая организационно-методическая помощь:	
13.1		
13.2		
13.n		

Форма №	О	И	Ф	0	0	1	
Страница			
лист Г
Сведения об объеме денежных средств, иной имущественной
или организационно-методической помощи, полученных от лиц без гражданства, целях расходования этих денежных средств и использования иного имущества
и об их фактическом расходовании и использовании
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица без гражданства, предоставившего денежные средства, иную имущественную или организационно-методическую помощь:	
1.1		
1.2		
1.n		
2	Наименование и реквизиты документа (документов) - основания предоставления денежных средств, иной имущественной или организационно-методической помощи:	
2.1		
2.2		
2.n		
3	Вид предоставленного имущества:	
		Имущество предоставлено:	
		в собственность	в пользование	
	Земельные участки					
		
	Жилые помещения					
		
	Нежилые помещения					
		
	Иное недвижимое имущество					
		
	Транспортные средства					
		
	Иное движимое имущество					
		
4	Цели использования имущества:	
4.1		
4.2		
4.n		
5	Способ фактического использования имущества:	
		
	Непосредственное использование			
		
	Передача имущества третьим лицам			
		
6	Наименование и реквизиты документа (документов) - основания передачи имущества третьим лицам:	
6.1		
6.2		
6.n		

Форма №	О	И	Ф	0	0	1	
Страница			
лист Г
7	Имущество передано:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
		
8	Сумма полученных денежных средств:		
9	Цели расходования денежных средств:	
9.1		
9.2		
9.n		
10	Сведения о фактическом расходовании денежных средств (наименование
и реквизиты документа (документов) - основания расходования денежных средств (иного имущества):	
10.1		
10.2		
10.n		
11	Денежные средства переданы:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
		
12	Получена следующая организационно-методическая помощь:	
12.1		
12.2		
12.n		

Форма №	О	И	Ф	0	0	1	
Страница			
лист Д
Сведения об объеме денежных средств, иной имущественной
или организационно-методической помощи, полученных от граждан Российской Федерации, действующих в интересах иностранных источников, целях
расходования этих денежных средств и использования иного имущества
и об их фактическом расходовании и использовании
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина Российской Федерации, представившего денежные средства, иную имущественную или организационно-методическую помощь:	
1.1		
1.2		
1.n		
2	Субъект (субъекты), в интересах которого действует гражданин Российской Федерации:	
		
	Иностранные государства, их органы			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
		
3	Наименование и реквизиты документа (документов) - основания предоставления денежных средств, иной имущественной или организационно-методической помощи:	
3.1		
3.2		
3.n		
4	Вид предоставленного имущества, использованного в отчетном периоде:	
		Имущество предоставлено:	
		в собственность	в пользование	
	Земельные участки					
		
	Жилые помещения					
		
	Нежилые помещения					
		
	Иное недвижимое имущество					
		
	Транспортные средства					
		
	Иное движимое имущество					

Форма №	О	И	Ф	0	0	1	
Страница			
лист Д
5	Цели использования имущества:	
5.1		
5.2		
5.n		
6	Способ фактического использования имущества:	
		
	Непосредственное использование			
		
	Передача имущества третьим лицам			
		
7	Наименование и реквизиты документа (документов) - основания передачи имущества третьим лицам:	
7.1		
7.2		
7.n		
8	Имущество передано:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
		
9	Сумма полученных денежных средств:		
10	Цели расходования денежных средств:	
10.1		
10.2		
10.n		
11	Сведения о фактическом расходовании денежных средств (наименование
и реквизиты документа (документов) - основания расходования денежных средств (иного имущества):	
11.1		
11.2		
11.n		

Форма №	О	И	Ф	0	0	1	
Страница			
лист Д
12	Денежные средства переданы:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
		
13	Субъект, в интересах которого действует гражданин Российской Федерации:	
13.1	Иностранное государство, его государственный орган	
13.1.1	Наименование иностранного государства		
13.1.2	Наименование государственного органа иностранного государства		
13.2	Международная или иностранная организация	
13.2.1	Полное наименование		
13.2.2	Наименование иностранного государства		
13.3	Иностранный гражданин		
13.3.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
13.3.2	Гражданство		
13.4	Лицо без гражданства		
13.4.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
14	Получена следующая организационно-методическая помощь:	
14.1		
14.2		
14.n		

Форма №	О	И	Ф	0	0	1	
Страница			
лист Е
Сведения об объеме денежных средств, иной имущественной
или организационно-методической помощи, полученных от российских юридических
лиц, действующих в интересах иностранных источников, целях расходования этих денежных средств и использования иного имущества об их фактическом
расходовании и использовании
1	Полное наименование российского юридического лица, предоставившего денежные средства, иную имущественную или организационно-методическую помощь:	
1.1		
1.1.1	Основной государственный
регистрационный номер		

2	Субъект (субъекты), в интересах которого действует российское юридическое лицо:	
		
	Иностранные государства, их органы			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
		
3	Наименование и реквизиты документа (документов) - основания предоставления денежных средств, иной имущественной или организационно-методической помощи:	
3.1		
3.2		
3.n		
4	Вид предоставленного имущества, использованного в отчетном периоде:	
		Имущество предоставлено:	
		в собственность	в пользование	
	Земельные участки					
		
	Жилые помещения					
		
	Нежилые помещения					
		
	Иное недвижимое имущество					
		
	Транспортные средства					
		
	Иное движимое имущество					

Форма №	О	И	Ф	0	0	1	
Страница			
лист Е
5	Цели использования имущества:	
5.1		
5.2		
5.n		
6	Способ фактического использования имущества:	
		
	Непосредственное использование			
		
	Передача имущества третьим лицам			
		
7	Наименование и реквизиты документа (документов) - основания передачи имущества третьим лицам:	
7.1		
7.2		
7.n		
8	Имущество передано:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
		
9	Сумма полученных денежных средств:		
10	Цели расходования денежных средств:	
10.1		
10.2		
10.n		
11	Сведения о фактическом расходовании денежных средств (наименование
и реквизиты документа (документов) - основания расходования денежных средств (иного имущества):	
11.1		
11.2		
11.n		
12	Денежные средства переданы:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			

Форма №	О	И	Ф	0	0	1	
Страница			
лист Е
13	Субъект, в интересах которого действует российская организация:	
13.1	Иностранное государство, его государственный орган	
13.1.1	Наименование иностранного
государства		
13.1.2	Наименование государственного органа иностранного государства		
13.2	Международная или иностранная организация	
13.2.1	Полное наименование		
13.2.2	Наименование иностранного
государства		
13.3	Иностранный гражданин		
13.3.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
13.3.2	Гражданство		
13.4	Лицо без гражданства		
13.4.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
14	Получена следующая организационно-методическая помощь:	
14.1		
14.2		
14.n