Сведения о заявителе

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

ИНН (при наличии)

Гражданство (при наличии)

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии):

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Квартира

Телефон

Адрес электронной почты (при наличии)

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

подтверждаю, что содержащиеся в настоящем ходатайстве сведения достоверны.

Мне известно, что решение об исключении из списка физических лиц,

выполняющих функции иностранного агента, или об отказе в исключении из

указанного списка будет принято Минюстом России (его территориальным

органом) не позднее чем через 60 календарных дней со дня получения

настоящего ходатайства, представление недостоверных сведений о прекращении

деятельности, связанной с выполнением функций иностранного агента, является

основанием для отказа в исключении из списка физических лиц, выполняющих

функции иностранного агента.

┌───────────────┐

│ │

Заявитель └───────────────┘

(подпись)