Приложение 1. Заявка на подключение к государственной информационной системе обязательного медицинского страхования

Приложение 1

к письму Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от _______________ N ____

См. данную форму в MS-Word.

Заявка

на подключение к государственной информационной системе обязательного медицинского страхования

Наименование организации
ИНН
КПП
ОГРН
Код организации в соответствии с реестром участников бюджетного процесса, а также юридических лиц, нс являющихся участниками бюджетного процесса (При наличии)
Реестровый номер медицинской организации в реестре медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
Должность	(Руководитель)
ФИО
СНИЛС
Контактный телефон		Доб. номер
Адрес электронной почты

Руководитель организации/
Уполномоченное лицо организации
	(подпись)	(расшифровка подписи)

Письмо