Приложение N 4. Заявление о выдаче временного удостоверения личности лица без гражданства в Российской Федерации (Форма)

Приложение N 4

к приказу МВД России

от 04.06.2021 N 395

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа МВД России от 23.11.2023 N 891)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

Выдано временное удостоверение личности лица без гражданства в Российской Федерации			В
			(Центр по вопросам миграции Министерства внутренних дел Российской Федерации, наименование подразделения по вопросам миграции
Серия ______ номер ___________

			территориального органа МВД России на региональном
	(подпись)	(Фамилия и инициалы должностного лица)
			или районном уровне)
			от
			(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя,
"__" _________ 20__ г.
			сведения об адресе места жительства (пребывания), номере

			телефона и (или) адресе электронной почты)

Регистрационный номер и дата
	(заполняется должностным лицом при приеме заявления к рассмотрению)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче временного удостоверения личности лица без гражданства

в Российской Федерации

Прошу выдать мне временное удостоверение личности лица без гражданства в Российской Федерации.		Место для фотографии (35 мм x 45 мм)
О себе сообщаю следующие сведения:

(Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения,
	.
номер и дата заключения об установлении личности)



	.


(дата подачи заявления)		(подпись заявителя)

Временное удостоверение личности получено
	(дата получения)		(фамилия, инициалы, подпись заявителя)