Приложение N 2. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая (в случае установления застрахованному лицу инвалидности в период прохождения службы)

Приложение N 2

к Порядку организации работы

по обязательному государственному

страхованию жизни и здоровья

сотрудников органов принудительного

исполнения Российской Федерации

Угловой штамп

Справка

об обстоятельствах наступления страхового случая (в случае

установления застрахованному лицу инвалидности в период

прохождения службы)

___________________________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

проходит (проходил)

--------------------- службу в ___________________________________________,

(ненужное зачеркнуть) (указывается орган принудительного

исполнения Российской Федерации)

"__" ____________ ____ г. установлена инвалидность ___ группы при следующих

обстоятельствах: __________________________________________________________

(указываются обстоятельства и причина установления

__________________________________________________________________________.

инвалидности в соответствии со справкой об установлении инвалидности,

выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы)

Уволен (не уволен)

--------------------- со службы ______________________________________.

(ненужное зачеркнуть) (если уволен, указываются дата

и номер приказа)

Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в

соответствии с Федеральным законом от 28.03.1998 N 52-ФЗ <1>.

Руководитель органа принудительного исполнения Российской Федерации

(специальное звание)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

(контактный телефон исполнителя)

--------------------------------

<1> Федеральный закон от 28.03.1998 N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации".