Приложение N 1. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая (в случае гибели (смерти) застрахованного лица в период прохождения службы)

Приложение N 1

к Порядку организации работы

по обязательному государственному

страхованию жизни и здоровья

сотрудников органов принудительного

исполнения Российской Федерации

Угловой штамп

Справка

об обстоятельствах наступления страхового случая (в случае гибели

(смерти) застрахованного лица в период прохождения службы)

__________________________________________________________________________,

(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

Проходивший(ая) службу в __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(указывается орган принудительного исполнения Российской Федерации)

погиб (умер) "__" _______ ____ г. в период прохождения службы при следующих

обстоятельствах: __________________________________________________________

(указываются обстоятельства гибели (смерти)

__________________________________________________________________________.

застрахованного лица согласно материалам расследования)

По факту гибели (смерти) ____________ уголовное дело _________________.

(фамилия, (возбуждалось

инициалы) или нет)

В личном деле или иных учетно-послужных документах ____________________

(фамилия, инициалы)

значатся сведения о лицах, являющихся в соответствии с пунктом 3 статьи 2

Федерального закона от 28.03.1998 N 52-ФЗ <1> выгодоприобретателями по

договору обязательного государственного страхования, в том числе:

супруг(а) ________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), полный почтовый адрес)

дети: ____________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, полный

почтовый адрес каждого)

мать _____________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), полный почтовый адрес)

отец _____________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), полный почтовый адрес)

другие лица: ______________________________________________________________

(степень родства, фамилия, имя, отчество (при наличии)

__________________________________________________________________________.

(основание возникновения права на получение страховой суммы в

соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 28.03.1998

N 52-ФЗ, полный почтовый адрес каждого)

Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в

соответствии с Федеральным законом от 28.03.1998 N 52-ФЗ.

Руководитель органа принудительного исполнения Российской Федерации

(специальное звание)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

(контактный телефон исполнителя)

--------------------------------

<1> Федеральный закон от 28.03.1998 N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 28.03.1998 N 52-ФЗ).