Приложение N 7. Уведомление о страховом случае

Приложение N 7

к Порядку организации работы

по обязательному государственному

страхованию жизни и здоровья

сотрудников органов принудительного

исполнения Российской Федерации

Угловой штамп

Уведомление

о страховом случае

Вид страхового случая _____________________________________________________

Дата страхового случая застрахованного лица _______________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

Пол (мужской/женский) _____________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Специальное звание ________________________________________________________

Замещаемая должность ______________________________________________________

Территориальный орган ФССП России (его подразделение), в котором

проходит (проходило)

-------------------- службу застрахованное лицо ___________________________

(нужное подчеркнуть)

Дата и номер приказа в случае увольнения застрахованного лица _____________

Краткие обстоятельства наступления страхового случая ______________________

___________________________________________________________________________

Дата направления документов в страховую организацию или выдачи

застрахованному лицу (иным выгодоприобретателям) __________________________

Руководитель территориального органа ФССП России

(специальное звание)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

(контактный телефон исполнителя)