Приложение N 3. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая (в случае получения застрахованным лицом в период прохождения службы тяжелого или легкого увечья (ранения, травмы, контузии)

Приложение N 3

к Порядку организации работы

по обязательному государственному

страхованию жизни и здоровья

сотрудников органов принудительного

исполнения Российской Федерации

Угловой штамп

Справка

об обстоятельствах наступления страхового случая (в случае

получения застрахованным лицом в период прохождения службы

тяжелого или легкого увечья (ранения, травмы, контузии)

___________________________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

проходит (проходил)

--------------------- службу в ___________________________________________,

(ненужное зачеркнуть) (указывается орган принудительного

исполнения Российской Федерации)

увечье (ранение, травму, контузию)

"__" ____ ____ г. получил _____________ ----------------------------------

(тяжелое или (ненужное зачеркнуть)

легкое)

при следующих обстоятельствах _____________________________________________

(указываются обстоятельства получения увечья

__________________________________________________________________________.

(ранения, травмы, контузии) согласно материалам расследования)

увечья (ранения, травмы, контузии)

По факту получения ---------------------------------- _________________

(ненужное зачеркнуть) (фамилия,

инициалы)

уголовное дело ___________________________________________________________.

(возбуждалось или нет)

Уволен (не уволен)

--------------------- со службы ______________________________________.

(ненужное зачеркнуть) (если уволен, указываются дата

и номер приказа)

Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в

соответствии с Федеральным законом от 28.03.1998 N 52-ФЗ <1>.

Руководитель органа принудительного исполнения Российской Федерации

(специальное звание)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

(контактный телефон исполнителя)

--------------------------------

<1> Федеральный закон от 28.03.1998 N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации".