Приложение N 9. Заявление о выплате компенсации (за исключением случая гибели (смерти) сотрудника органа принудительного исполнения)

Приложение N 9

к Порядку организации работы

по обязательному государственному

страхованию жизни и здоровья

сотрудников органов принудительного

исполнения Российской Федерации

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа ФССП России от 10.11.2023 N 819)

(см. текст в предыдущей редакции)

В Федеральную службу судебных приставов
от		,
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающего(ей) по адресу: ____________________
		,
паспорт серия __________ N ___________________
		,
(кем и когда выдан)
телефон:

Заявление

о выплате компенсации (за исключением случая гибели (смерти)

сотрудника органа принудительного исполнения)

Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне компенсации (далее -

компенсация) в связи с ____________________________________________________

(вид страхового случая в соответствии со статьей 4

__________________________________________________________________________.

Федерального закона от 28.03.1998 N 52-ФЗ <1> и дата его наступления)

Ранее компенсацию в связи с указанным случаем ________________________.

(получал/не получал)

Выплату компенсации прошу произвести следующим способом (указать

нужное):

а) перевод денежных средств на банковский счет ________________________

(указываются

___________________________________________________________________________

наименование отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации,

БИК банка, номер лицевого счета заявителя)

б) почтовый перевод;

в) иной способ оказания платежных услуг ______________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы <2>:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

Дата _____________

Подпись заявителя _______________

--------------------------------

<1> Федеральный закон от 28.03.1998 N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 28.03.1998 N 52-ФЗ).

<2> Перечень прилагаемых документов определен постановлением Правительства Российской Федерации от 29.07.1998 N 855 "О мерах по реализации Федерального закона "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации".

Приложение N 8. Журнал учета документов по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья застрахованных лиц Приложение N 10. Заявление о выплате компенсации в случае гибели (смерти) сотрудника органа принудительного исполнения)