Приложение N 5. Заявление (за исключением случая гибели (смерти) застрахованного лица)

Приложение N 5

к Порядку организации работы

по обязательному государственному

страхованию жизни и здоровья

сотрудников органов принудительного

исполнения Российской Федерации

Руководителю
		(наименование страховой организации)
от			,
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающего(ей) по адресу: ____________________
			,
паспорт серия __________ N ___________________
			,
(кем и когда выдан)
телефон:

Заявление

(за исключением случая гибели (смерти) застрахованного лица)

Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи

с _________________________________________________________________________

(вид страхового случая в соответствии со статьей 4 Федерального закона

__________________________________________________________________________.

от 28.03.1998 N 52-ФЗ <1> и дата его наступления)

Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ____________________.

(получал/не получал)

Выплату прошу произвести через ________________________________________

(указываются наименование отделения

__________________________________________________________________________.

(филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка, номер

лицевого счета заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы <2>:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

Дата _____________

Подпись заявителя _______________

--------------------------------

<1> Федеральный закон от 28.03.1998 N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 28.03.1998 N 52-ФЗ).

<2> Перечень прилагаемых документов определен постановлением Правительства Российской Федерации от 29.07.1998 N 855 "О мерах по реализации Федерального закона "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации".

Приложение N 4. Заявление (в случае гибели (смерти) застрахованного лица) Приложение N 6. Справка о степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного застрахованным лицом