Приложение N 11. Заявление на доплату компенсации

Приложение N 11

к Порядку организации работы

по обязательному государственному

страхованию жизни и здоровья

сотрудников органов принудительного

исполнения Российской Федерации

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа ФССП России от 10.11.2023 N 819)

(см. текст в предыдущей редакции)

В Федеральную службу судебных приставов

от

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающего(ей) по адресу: ____________________

,

паспорт серия __________ N ___________________

,

(кем и когда выдан)

телефон:

Заявление

на доплату компенсации

Прошу рассмотреть вопрос о доплате мне компенсации в связи

с ________________________________________________________________________.

(основание для доплаты согласно абзацу десятому пункта 2 статьи 5

Федерального закона от 28.03.1998 N 52-ФЗ <1>)

Выплату прошу произвести через ________________________________________

(указываются наименование отделения

__________________________________________________________________________.

(филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка, номер

лицевого счета заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

Дата _____________

Подпись заявителя _______________

--------------------------------

<1> Федеральный закон от 28.03.1998 N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 28.03.1998 N 52-ФЗ).