Образец анкеты для проведения массового опроса населения

Здравствуйте!

Мы проводим всероссийское исследование, посвященное изучению привычек и убеждений граждан России. В исследовании участвуют жители всех субъектов Российской Федерации, проживающие в городских и сельских населенных пунктах. Мы просим Вас высказать свое мнение по ряду вопросов.

Анкета анонимная, Вам не нужно указывать фамилию. Все данные будут использованы только в обобщенном виде для научных целей.

Обведите в кружок цифру около варианта ответа, который выражает Ваше мнение, или напишите свой вариант.

Пожалуйста, ответьте на ВСЕ вопросы, которые относятся к Вашему стилю жизни.

Ваше мнение очень важно для нас!

Для начала просим Вас рассказать немного о себе.

1. Укажите, пожалуйста, Ваш пол? (один ответ):

1. Мужской;

2. Женский.

2. Ваш возраст? (один ответ):

1. 14 - 17 лет;

2. 18 - 20 лет;

3. 21 - 25 лет;

4. 26 - 30 лет;

5. 31 - 35 лет;

6. 36 - 40 лет;

7. 41 - 50 лет;

8. 51 - 60 лет.

3. Ваше образование в настоящее время? (один ответ):

1. Начальное общее образование;

2. Основное общее образование;

3. Среднее общее образование;

4. Среднее профессиональное образование;

5. Высшее образование - бакалавриат;

6. Высшее образование - специалист, магистратура;

7. Высшее образование - подготовка кадров высшей категории (ученая степень).

4. Ваше социально-профессиональное положение? (один ответ):

1. Руководитель отдела, подразделения, организации;

2. Рабочий (работник сельхозпредприятия);

3. Служащий (работник аппарата предприятия, учреждения);

4. Интеллигенция, не занятая на производстве (преподаватель, врач, научный работник, журналист и т.д.);

5. Инженерно-технический работник;

6. Индивидуальный предприниматель, фермер;

7. Школьник;

8. Студент колледжа (техникума);

9. Студент ВУЗа;

10. Пенсионер;

11. Инвалид (неработающий);

12. Домохозяйка, нахожусь в отпуске по уходу за ребенком;

13. Безработный;

14. Другой род занятий (напишите) ___________.

5. Как Вы считаете, к какой категории, из перечисленных ниже, относится Ваша семья по уровню материального положения? (один ответ):

1. Денег вполне достаточно, чтобы вообще ни в чем себе не отказывать;

2. Покупка большинства товаров длительного пользования (холодильник, телевизор и др.) не вызывает у нас трудностей, однако покупка квартиры, автомобиля нам сейчас не доступна;

3. Денег достаточно для приобретения необходимых продуктов и одежды, на более крупные покупки приходится откладывать;

4. Денег сейчас хватает только на приобретение продуктов питания;

5. Денег не хватает на продукты питания, постоянно приходится занимать в долг;

6. Затрудняюсь ответить.

6. Как Вы относитесь к самому себе? (один ответ):

1. В целом я доволен собой;

2. Думаю, у меня есть ряд хороших качеств;

3. Я в состоянии справиться со всем не хуже других;

4. Думаю, мне особо нечем гордиться;

5. Иногда я чувствую себя бесполезным;

6. Я хочу больше себя уважать;

7. Я чувствую себя неудачником.

Теперь просим рассказать о волнующих Вас проблемах

7. Укажите, пожалуйста, 5 наиболее острых проблем, требующих решения в первую очередь в Вашем населенном пункте? (возможно несколько вариантов ответа):

1. Нехватка жилья;

2. Качество дорог;

3. Алкоголизм;

4. Безработица;

5. Состояние жилищно-коммунальной сферы;

6. Наркомания;

7. Качество медицинского обслуживания;

8. Преступность;

9. Другое (впишите) __________________________.

8. Как Вы считаете, в населенном пункте, где Вы живете, достаточно возможностей, чтобы интересно проводить свободное время? (один ответ):

1. Да;

2. Скорее да;

3. Нет;

4. Скорее нет.

9. Что ДОПОЛНИТЕЛЬНО Вам нужно для того, чтобы интересно проводить свободное время? (не более трех ответов):

1. Новый спортивный клуб/открытые спортивные площадки;

2. Больше кинотеатров;

3. Новые парки, зеленые территории;

4. Бассейн;

5. Новые ночные клубы, бары;

6. Новые кафе, рестораны;

7. Торгово-развлекательные комплексы;

8. Ничего дополнительно не нужно, все есть;

9. Другое (ЧТО ИМЕННО?) ______________.

А теперь просим поделиться Вашим отношением

к проблеме наркомании

10. Как Вы считаете, насколько проблема наркомании распространена в Вашем населенном пункте (крае, области и т.д.)? (один ответ):

1. Широко распространена;

2. Распространена, но не больше, чем везде;

3. Распространена, но меньше, чем везде;

4. Совсем не распространена;

5. Затрудняюсь ответить.

11. По Вашему мнению, наркомания - одна из серьезнейших проблем Российского общества, так ли это? (один ответ):

1. Да, это серьезная проблема для нашей страны;

2. Нет. Данная проблема не столь серьезна по сравнению с другими;

3. Проблема наркомании меня не волнует.

12. На основе какой информации у Вас сложилось мнение о наркомании в нашей стране? (один ответ):

1. Из личного опыта;

2. Из опыта друзей, знакомых;

3. Из информации в СМИ, сети Интернет.

13. Как Вы считаете, в чем причина распространения наркомании в последнее время? (можно отметить несколько вариантов ответа):

1. Неудовлетворенность жизнью, социальное неблагополучие;

2. Моральная деградация общества, вседозволенность;

3. Плохая работа правоохранительных органов;

4. Излишняя свобода, отсутствие организованного досуга;

5. Влияние наркобизнеса, доступность наркотиков;

6. Безработица, экономические проблемы;

7. Влияние массовой культуры и СМИ;

8. Слабость профилактической работы;

9. Другое (впишите) ___________________.

14. Какие мероприятия, по Вашему мнению, более эффективны для профилактики и решения проблем наркомании? (можно отметить несколько вариантов ответа):

1. Специальные концерты, фестивали;

2. Физкультурные и спортивные мероприятия;

3. Тематические программы и фильмы на телевидении;

4. Публикации в Интернете, специализированные сайты;

5. Лекции и беседы в учебных заведениях;

6. Расширение работы с молодежью;

7. Беседы специалистов-наркологов с родителями учащихся, студентов;

8. Выступления бывших наркоманов;

9. Повышение доступности помощи психологов, психотерапевтов;

10. Ужесточение мер наказания за наркопреступления;

11. Принудительное лечение наркоманов;

12. Другое (впишите) ____________________________________________.

15. Как Вы думаете, трудно ли достать сегодня наркотики? (один ответ):

1. Очень трудно;

2. Трудно;

3. Сравнительно легко;

4. Очень легко;

5. Не знаю.

16. Входят ли в круг Вашего общения люди, употребляющие наркотики? (один ответ):

1. Нет, я не общаюсь с такими людьми;

2. Да, в кругу моих друзей, знакомых такие люди есть;

3. Да, я знаю много таких людей;

4. Да, практически все мои друзья и близкие знакомые употребляют те или иные наркотики.

17. Пользовались ли Вы сетью "Интернет" для получения сведений о наркотиках или способах их употребления? (не в учебных или служебных целях)? (один ответ):

1. Нет, никогда;

2. Да, но более чем год назад;

3. Да, за последний год;

4. Да, за последний месяц.

18. Что удерживает Вас от употребления наркотиков? (можно отметить несколько вариантов ответа):

1. Опасность заболеть ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами B и C;

2. Полное привыкание;

3. Ранняя смерть;

4. Боязнь оказаться в тюрьме;

5. Боязнь остаться ненужным обществу;

6. Потеря уважения близких;

7. Боязнь отлучения от семьи;

8. Дорого (не хватает средств);

9. Осознанное отрицательное отношение к употреблению наркотиков;

10. Другое (напишите) ____________________________________________.

11. Я употребляю наркотики.

19. Известна ли Вам законодательная ответственность Российской Федерации за потребление, хранение и сбыт наркотических веществ? (один ответ):

1. Да, очень хорошо известна;

2. Да, известна в общих чертах;

3. Мало известна;

4. Совсем не известна.

А теперь просим Вас ответить на ряд вопросов, связанных

с употреблением наркотиков

20. Как бы Вы поступили, если бы Вам предложили попробовать наркотики? Скорее всего (один ответ):

1. Отказался(лась) бы;

2. Исходил(а) бы из того, какой наркотик;

3. Повел(а) бы себя в зависимости от ситуации и настроения;

4. Попробовал(а) бы;

5. Не знаю.

21. Предлагали ли Вам когда-либо попробовать наркотики? (один ответ):

1. Да;

2. Нет;

3. Отказ от ответа.

22. Пробовали ли Вы наркотики? (один ответ):

1. Нет;

2. Да.

Если Вы ответили "НЕТ" - БЛАГОДАРИМ ВАС ЗА УЧАСТИЕ

В ИССЛЕДОВАНИИ

Если Вы ответили "ДА" - ПРОСИМ ОТВЕТИТЬ ВАС ЕЩЕ

НА НЕСКОЛЬКО ВОПРОСОВ

23. Как часто Вы употребляете наркотики? (один ответ):

1. Попробовал(а) один/несколько раз в жизни, но не стал(а)/перестал(а) употреблять;

2. Употреблял(а) в течение последних 12 месяцев:

- редко (от случая к случаю, не каждый месяц);

- регулярно (раз в месяц и чаще);

- постоянно (несколько раз в неделю);

- ежедневно.

24. Вспомните, пожалуйста, в каком возрасте Вы ВПЕРВЫЕ попробовали наркотическое вещество? (один ответ):

1. До 16 лет;

2. 16 - 17 лет;

3. 18 - 20 лет;

4. 21 - 25 лет;

5. 26 - 30 лет;

6. 31 - 35 лет;

7. 36 - 40 лет;

8. Старше 40 лет.

25. Какие причины привели Вас к тому, что Вы употребляете (употребляли) наркотики? (можно отметить несколько вариантов ответа):

1. Отсутствие смысла жизни, четких целей;

2. Отсутствие силы воли;

3. Семейные неурядицы;

4. Отсутствие работы по специальности;

5. Для снятия напряжения;

6. Связь с плохой компанией;

7. Зависимость от мнения сверстников, которым хочется подражать;

8. Одиночество;

9. Депрессия, пессимизм;

10. По глупости;

11. Просто так, от нечего делать, раз попробовать не страшно;

12. Другие причины _______________________.

26. Какой наркотик Вы употребляете (употребляли) за последние 12 месяцев? _____________________.

27. Каким способом Вы употребляете наркотики? _________________________.

28. Почему Вы употребляли/употребляете именно эти наркотики? (можно отметить несколько вариантов ответа):

1. Легче достать;

2. Дешевле;

3. Менее вредны для организма;

4. Легче изготовить;

5. Легче отвыкнуть в последующем;

6. Уже привык (привыкла) к нему/ним;

7. За компанию;

8. По другой причине ________________________;

9. Отказ от ответа.

29. Где Вы ВПЕРВЫЕ попробовали наркотики? (один ответ):

1. На природе, за городом;

2. Дома;

3. На улице, во дворе, в подъезде;

4. В клубах, на дискотеках;

5. В гостях у друзей, знакомых;

6. В учебном заведении;

7. На работе;

8. В армии;

9. В других местах ________________.

30. Кто ВПЕРВЫЕ предложил Вам попробовать наркотик? (один ответ):

1. Коллеги по учебе/работе;

2. Друзья, с которыми я встречаюсь после учебы/работы;

3. Кто-то из членов семьи;

4. Кто-то из знакомых;

5. Сам(а) решил(а) попробовать;

6. Кто-то другой ____________________.

31. Где Вам удается доставать наркотики? (можно отметить несколько вариантов ответа):

1. У друзей/знакомых;

2. В учебных заведениях;

3. В аптеке;

4. Через медицинских работников;

5. В клубах/на дискотеках;

6. В сети "Интернет";

7. Посредством мессенджеров;

8. Через закладки;

9. В Торговых центрах/Гипермаркетах;

10. Через почту;

11. У этнических групп;

12. Изготавливаю сам;

13. Другое _______________.

БЛАГОДАРИМ ВАС ЗА УЧАСТИЕ В ИССЛЕДОВАНИИ!