В ретроспективном анализе 444 пациентов с НН частота надпочечниковых кризов составляла в среднем 6,6 случаев на 100 пациенто-лет [110]. Наиболее частой причиной кризов являются инфекции: ЖКТ - 32,6% и 24,3% - иной локализации. В другом наблюдении более чем 1000 пациентов с 1-НН у 8% пациентов ежегодно диагностировали криз, при этом желудочно-кишечная и острая респираторная вирусная инфекции были самыми распространенными пусковыми факторами [110]. В проспективном исследовании, включающем 768 пациенто-лет, сообщили о 8,3 кризах на 100 пациенто-лет [112]. Таким образом, приблизительно каждый 12-ый пациент перенесет опасный для жизни криз в наступающем году, а частота смертельного криза может составлять приблизительно 0,5 случаев на 100 пациенто-лет.
В перекрестном исследовании, основанном на анкетном опросе 122 пациентов с 1-НН и классической ВДКН (включая детей), зафиксировали 5,8 надпочечниковых кризов на 100 пациенто-лет [113]. У детей наиболее частой причиной кризов были респираторные инфекции, а у взрослых - желудочно-кишечные. Среднее время от проявления первых симптомов до явного надпочечникового криза - 1 день.
- Пациентам в тяжелом состоянии с симптомами АК, рекомендуется незамедлительно начинать терапию, не дожидаясь результатов лабораторных анализов [27, 28].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Несвоевременное лечение значительно увеличивает летальность, поэтому не должно быть отсрочено до получения результатов анализов. У тяжелых пациентов с клиническими признаками НН предварительно необходимо провести забор крови в диагностических целях и, не дожидаясь результатов, начинать лечение ГК. Перед назначением ГК в первую очередь исследуют уровень АКТГ и кортизола. Подтверждающее тестирование может быть выполнено после лечения, на фоне временной отмены терапии, когда состояние пациента стабилизировано [27, 28].
- Пациентам с АК рекомендуется проводить терапию гидрокортизоном**. В качестве альтернативы возможно назначение в эквивалентных дозах #преднизолона** и, в исключительных случаях, дексаметазона** [17, 34, 61].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии: В настоящее время, для в/в введения применяется 3 основных ГК: гидрокортизон**, #преднизолон** и дексаметазон**. Синтетические кортикостероиды в сравнении с гидрокортизоном** менее активно связываются с белками плазмы, медленнее подвергаются деградации в печени и поэтому обладают более выраженным эффектом. Важным отличием препаратов является их минералокортикоидный эффект (табл. 5). Гидрокортизон** обладает самым большим натрийзадерживающим действием, поэтому его применение предпочтительнее для пациентов с ОНН. При дозировке более 40 мг в сутки, что эквивалентно 100 мкг #флудрокортизона**, гидрокортизон** способен полностью обеспечить организм минералокортикоидным действием [26].
Таблица 5. Глюкокортикоидный и минералокортикоидный эффект основных препаратов глюкокортикоидов [114].
Препарат
Гидрокортизон**
Преднизолон**
Дексаметазон**
(ДЛЯ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ СЛУЧАЕВ)
Глюкокортикоидная активность
1
4
25
Минералокортикоидная активность
1
0,8
0
Пути введения
Раствор гидрокортизона** (в виде гидрокортизона сукцината натрия) (ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНО) - внутривенно или внутримышечно
Внутривенно или внутримышечно
Внутривенно или внутримышечно
Раствор гидрокортизона** (в виде гидрокортизона ацетата) - ТОЛЬКО внутримышечно
Эквивалентная доза
20 мг
5 мг
0,75 мг
При отсутствии водорастворимых препаратов для в/в введения проводят лечение препаратами для в/м введения.
Важно помнить, что при АК введение адренергических и дофаминергических средств неэффективно, так как глюкокортикоидный дефицит уменьшает сосудистую реактивность к норадреналину и другим вазоконстрикторным воздействиям.
- Пациентам с подозрением на АК рекомендуется парентерально ввести 100 мг гидрокортизона**, провести гидратацию, далее в первые сутки ввести 200 мг гидрокортизона** (непрерывно через систему или разделить на инъекции каждые 6 часов) [17, 26] (табл. 6).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии: Недостаточное увеличение дозы ГК при кризе потенциально опасно для жизни. Однако, в настоящее время, не проведены систематические исследования, определяющие адекватную дозу при АК, поэтому рекомендуемая терапия в значительной степени подбирается эмпирически [26].
Предложенный в табл. 6 объем глюкокортикоидной терапии в лечении надпочечникового криза имеет, безусловно, более высокую ценность, чем потенциальные побочные эффекты кратковременной передозировки.
Кратковременный: коррекция не требуется (возможен дополнительный прием 10 мг гидрокортизона** за 1 час до стрессовой ситуации).
Длительный выраженный стресс: увеличение суточной дозы гидрокортизона** на 10 - 20 мг
Сменная работа
Адаптация дозы глюкокортикоидов в соответствии с режимом сна и бодрствования
Лихорадка, нетяжелые травмы
Увеличение дозы гидрокортизона** в 2 раза при t 38 °C, в 3 раза при t 39 °C до нормализации (обычно 2 - 3 дня); повышенное употребление электролит-содержащих жидкостей. Возвращение к исходной терапии после выздоровления: в течение 1 - 2 дней, если доза удваивалась, и в течение 2 дней, если доза утраивалась
Гастроэнтерит, пищевая токсикоинфекция (особенно при рвоте и поносах) или травма
Раствор гидрокортизона** (в виде гидрокортизона сукцината натрия) внутримышечно 100 мг в сутки (например, утром 50 мг, днем 25 мг и вечером 25 мг).
Стоматологические процедуры
Увеличение дозы гидрокортизона** в 2 раза за 2 часа до проведения стоматологических процедур длительностью менее часа под местной анестезией. Со следующего дня - возвращение к прежней схеме лечения при отсутствии осложнений.
Увеличение дозы гидрокортизона** в 2 раза или внутривенное или внутримышечное введение 25 - 50 мг раствора гидрокортизона** (в виде гидрокортизона сукцината натрия) за 2 часа до проведения стоматологических процедур длительностью более часа под местной анестезией. Со следующего дня при отсутствии осложнений - возвращение к прежней схеме лечения, если доза не увеличивалась больше чем в 2 раза. В противном случае - снижение до стандартной дозы постепенно в течение 2 - 3 дней.
Малоинвазивные несложные вмешательства (например, эзофагогастродуоденоскопия)
Внутримышечное введение раствора гидрокортизона** (в виде гидрокортизона сукцината натрия) в дозе 25 - 50 мг в сутки (например, 25 мг до вмешательства и, при необходимости, 25 мг после вмешательства)
Любая жизнеугрожающая ситуация до госпитализации
Внутривенное болюсное (или внутримышечное) введение раствора гидрокортизона** (в виде гидрокортизона сукцината натрия) в дозе 100 мг
Госпитализация обязательна
Артериография (коронарография) и другие сложные малоинвазивные вмешательства
Непосредственно перед процедурой - внутривенное или внутримышечное введение 100 мг раствора гидрокортизона** (в виде гидрокортизона сукцината натрия). После исследования - в течение суток таблетированный гидрокортизон** в удвоенной дозе с последующим переходом к привычной схеме лечения.
Подготовка к колоноскопии
Перед началом подготовки - внутривенное или внутримышечное введение 25 мг раствора гидрокортизона** (в виде гидрокортизона сукцината натрия). Непосредственно перед и после процедуры - внутривенное или внутримышечное введение 25 мг раствора гидрокортизона** (в виде гидрокортизона сукцината натрия). После исследования - в течение суток таблетированный гидрокортизон** в удвоенной дозе с последующим переходом к привычной схеме лечения.
Тяжелые инфекции (пневмония, пиелонефрит)
Раствор гидрокортизона** (в виде гидрокортизона сукцината натрия) внутривенно 25 мг каждые 8 часов до полного выздоровления
Хирургическое лечение (несложное)
Внутривенное введение раствора гидрокортизона** (в виде гидрокортизона сукцината натрия) в дозе 75 мг в сутки (например, 25 мг каждые 8 часов); вернуться к базисной заместительной терапии в течение 1 - 2 дней при отсутствии осложнений
Большое хирургическое вмешательство под общим наркозом, роды (кесарево сечение)
Внутривенное введение раствора гидрокортизона** (в виде гидрокортизона сукцината натрия) в дозе 100 мг болюсно (непосредственно до операции/в начале активных родов (расширение шейки матки на 4 см и/или схватки каждые 5 минут в течение часа)), далее непрерывное введение 200 мг в сутки (или по 50 мг каждые 6 ч внутривенно или внутримышечно); непрерывное внутривенное введение жидкостей (5%-ый раствор декстрозы** и 0,20%-ый или 0,45%-ый раствор натрия хлорида**).
1-й день после операции - внутримышечное введение раствора гидрокортизона** (в виде гидрокортизона сукцината натрия) в дозе 100 мг в сутки (25 мг каждые 6 часов); при плохом самочувствии, низком артериальном давлении дозу можно увеличить на 50 - 100%.
Далее, при отсутствии осложнений - постепенно (уменьшение на 30% в сутки) вернуться к базисной заместительной терапии в течение 5 - 7 дней. В зависимости от возможности энтерального питания, переход на таблетированную терапию.
Исследование уровней калия, натрия, глюкозы в крови.
Болезни, которые требуют интенсивной терапии (реанимационные мероприятия), например, септический шок
Непрерывное введение раствора гидрокортизона** (в виде гидрокортизона сукцината натрия) 200 мг в сутки (или по 50 мг каждые 6 ч внутривенно или внутримышечно)
Раствор гидрокортизона** (в виде гидрокортизона сукцината натрия) 150 мг в сутки внутривенно (например, 50 мг каждые 8 часов) до нормализации состояния
Аддисонический криз
Внутривенное болюсное введение раствора гидрокортизона** (в виде гидрокортизона сукцината натрия) в дозе 100 мг, далее непрерывное введение 200 мг в сутки; на следующий день 100 мг в сутки;
внутривенное введение 0,9%-го раствора натрия хлорида** 1000 мл в течение первого часа или 5%-ого раствора декстрозы** в 0,9%-ом растворе натрия хлорида**, далее непрерывное внутривенное введение 0,9%-го раствора натрия хлорида** при необходимости;
контроль гемодинамики
Принципы обезболивающей терапии у пациентов с 1-НН не отличаются от лиц общей популяции.