2.3 Лабораторные диагностические исследования

- Пациентам с клиническими симптомами, подозрительными на НН, для уточнения диагноза рекомендуется исследование уровней общего кортизола и АКТГ в крови утром [30, 31].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Пациентам с клиническими симптомами, подозрительными на НН, для уточнения диагноза рекомендуется исследование уровней альдостерона и Р в крови утром [32, 33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Так как 80% плазменного кортизола связано с кортизол-связывающим глобулином (КСГ) и 10 - 15% - с альбумином, интерпретировать плазменные уровни кортизола нужно в соответствии с нарушениями, которые уменьшают (воспаление, редкая генетическая патология) или увеличивают уровни КСГ (эстрогены, беременность, митотан**) [34].

В редких случаях (менее 1 на миллион населения [35]) причиной снижения КСГ может быть наследственное заболевание - семейный дефицит КСГ. Причина заболевания - мутация в гене CBG (полу-доминантный тип наследования [35]). Клинически у пациентов определяется гипотензия и слабость. При лабораторном обследовании при гомозиготной мутации может быть выявлено значительное снижение общего кортизола крови (1,9 мкг/дл и ниже) на фоне нормального уровня АКТГ, а также кортизола мочи и свободного кортизола крови, но фракция свободного кортизола в % значительно превышает нормальные значения. При гетерозиготной мутации уровень общего кортизола может быть нормальным (до 17 мкг/дл), а фракция свободного кортизола в % - сопоставима с показателями здоровых или превышает их. Предполагается, что глюкокортикоидная активность обусловлена именно свободной фракцией кортизола. Кроме того, не исключается, что чувствительность рецепторов к ГК у таких пациентов повышена, чем можно объяснить отсутствие повышения АКТГ по механизму обратной отрицательной связи [36]. Таким образом, вопрос о необходимости назначения заместительной терапии у таких пациентов остается открытым.

Исследование уровней Р и А в крови имеет важное значение в начале заболевания, когда минералокортикоидный дефицит может либо преобладать в клинической картине, либо быть пока еще единственным признаком заболевания [32, 33].

Для первичной диагностики 1-НН могут дополнительно исследоваться уровни свободного (неконъюгированного) ДГЭА или ДГЭА-С в крови, которые будут снижены. Однако, так как уровень данных гормонов может быть снижен и у здоровых, особенно у лиц старшего возраста, контроль и изолированное исследование этих показателей нецелесообразно [26].

- Рекомендуется у пациентов с подозрением на 1-НН установить диагноз при снижении кортизола крови менее 140 нмоль/л, 2хкратном превышении верхнего референсного значения АКТГ, повышенном уровне Р в комбинации с низконормальным или сниженным уровнем А, исследованных утром [27, 30 - 32, 37 - 38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- У пациентов с подозрением на НН рекомендуется исключить диагноз, если уровень кортизола крови утром более 500 нмоль/л [39].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Забор крови рекомендовано осуществлять с 6:00 до 10:00 утра. К сожалению, большая часть исследований, определивших диагностический уровень кортизола, выполнена на пациентах не с 1-НН. Кроме того, утренний кортизол крови при НН, как правило, ниже или около нижней границы нормы (113 - 131 нмоль/л (4,1 - 4,7 мкг/дл)) [40]. Различия между методами измерения кортизола оказывают существенное влияние на фактическую точку cut-off, используемую в клинической практике.

Уровень АКТГ превышающий 300 нг/л (66 пмоль/л) - это максимальный уровень стимуляции глюкокортикоидного синтеза [26], и соответственно, низкий уровень кортизола (140 нмоль/л [5 мкг/дл]) в комбинации с повышенной концентрацией АКТГ указывает на неспособность коры надпочечников ответить на АКТГ-стимуляцию и диагностируется 1-НН [30, 31, 41, 42]. Повышенная концентрация АКТГ при нормальных показателях кортизола может являться начальным признаком 1-НН [43]. В связи со значительной зависимостью уровня АКТГ от наборов, применяемых в лабораториях, вывести определенный порог диагностического показателя АКТГ невозможно [44, 45]. Только два исследования определили диагностический порог для АКТГ при 1-НН в сравнении с группой контроля и в этих исследованиях АКТГ, как правило, был значительно повышен. Таким образом, для диагностики 1-НН предлагается именно 2хкратное превышение АКТГ верхнего уровня референсного интервала. Необходимо иметь в виду, что в редких случаях, при доказанной 1-НН, показатели АКТГ могут быть ненамного выше верхнего порога референсного диапазона и не превышать 2хкратный уровень [30, 31].

Разными исследователями предлагаются разные пороговые значения утренней концентрации кортизола для исключения НН: от > 285 нмоль/л (10,3 мкг/дл) до > 480 нмоль/л (17 мкг/дл) [46]. Диагностическая ценность показателя кортизола в другое время суток (не утром) для исключения НН, в настоящее время, в достаточной мере не исследована.

Остается много вопросов относительно лабораторных методов исследования уровней А и Р в крови (или определения рениновой активности плазмы крови), поэтому, в настоящее время, диагностика должна основываться на референсных диапазонах конкретной лаборатории [47]. В некоторых случаях, например, при семейном глюкокортикоидном дефиците или у пациентов с более "мягкими" мутациями при ВДКН, на фоне 1-НН минералокортикоидная недостаточность не наблюдается.

- Пациентам с симптомами НН, у которых результаты лабораторных исследований не соответствуют лабораторным критериям 1-НН, но и не исключают ее, рекомендуется проведение пробы с лекарственным препаратом при отсутствии противопоказаний [46, 48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- У пациентов с подозрением на НН рекомендуется исключить диагноз при пиковом уровне кортизола на фоне проб с лекарственными препаратами более 500 нмоль/л [49].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: С целью диагностики 1-НН большинство экспертов рекомендуют стимуляционный тест с препаратами из АТХ-группы АКТГ [18, 26, 40, 50 - 59]. Необходимо принимать во внимание факторы, которые могут влиять на результат, например, соединение кортизола с КСГ [52] и, в меньшей степени, с альбумином [53]. Использование препаратов эстрогенов приводит к повышению КСГ с соответствующим повышением уровня кортизола [40, 54]. У пациентов с нефротическим синдромом [54] и с заболеваниями печени [55], а также у пациентов в послеоперационном периоде [56] или в критическом состоянии [57], уровни КСГ и альбумина могут быть снижены, следовательно, будут определяться более низкие концентрации кортизола.

Также, с целью диагностики 1-НН применяется инсулинотолерантный тест (ИТТ). Это один из самых старых, однако до сегодняшнего дня не потерявших своего значения в диагностике НН тестов, который позволяет исследовать интегративную целостность сразу всей гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС). Гипогликемический стресс является сильным непрямым стимулятором секреции кортизола, которая опосредуется через активацию гипоталамических центров и кортикотропной функции гипофиза. В ходе ИТТ в любое время суток однократно проводится в/в введение лекарственного препарата (#инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный]**) в дозе 0,1 - 0,15 ЕД/кг (если у пациента имеет место инсулинорезистентность, дозу #инсулина растворимого [человеческого генно-инженерного]**** можно повысить), и исходно и через 30, 45, 60 и 90 минут - взятие крови из периферической вены для исследования уровней общего кортизола и глюкозы в крови. Тест считается информативным при гликемии в любой точке менее 2,2 ммоль/л и/или при уровне кортизола более 500 нмоль/л в любой точке. НН исключена, если уровень кортизола в любой точке более 500 нмоль/л. Если не происходит снижения уровня глюкозы в сыворотке менее 2,2 ммоль/л, пробу следует повторить. Основным недостатком ИТТ является потенциальная опасность развития, при имеющейся НН, тяжелой гипогликемии и может быть спровоцирован АК. Поэтому тест следует сразу прервать при ухудшении самочувствия пациента, предварительно выполнив последнее взятие крови из периферической вены. Пожилым пациентам, пациентам с эпилепсией, а также при имеющейся сердечно-сосудистой и другой тяжелой патологии ИТТ противопоказан [60]. Факторы, которые могут оказывать влияние на результаты ИТТ, описаны выше.

Кроме того, может применяться проба с #глюкагоном**: в любое время суток однократно проводится в/м введение лекарственного препарата (#глюкагон**) в дозе 1 мг, и взятие крови из периферической вены исходно и через 90, 120, 150, 180, 210, 240 минут для исследования уровня общего кортизола в крови. Тест может применяться при наличии противопоказаний к ИТТ [61]. Однако, проба с #глюкагоном** характеризуется низкой специфичностью (39% [62]). По данным Karaca Z и соавт. [63], ложноположительные результаты имели место в 10 - 20% случаев (необходимо отметить, что в данных исследованиях [62, 63] диагноз НН исключался при уровне кортизола более 599 нмоль/л). В связи с чем, по результатам пробы с #глюкагоном**, диагноз НН может быть установлен только в совокупности с другими показателями, свидетельствующими в пользу наличия НН. Например, возможно исследование уровня свободного кортизола в моче. Так, при развернутой клинической картине первичного гипокортицизма обнаружение значительного снижения суточной экскреции свободного кортизола с мочой позволяет подтвердить диагноз [18]. В качестве диагностического порога может быть принята нижняя граница референсного интервала конкретной лаборатории.

Изолированное исследование уровня свободного кортизола в моче для диагностики 1-НН не рекомендуется, так как характеризуется низкой чувствительностью (примерно у 20% пациентов данный показатель в пределах референсных значений) [64].

- У всех пациентов с 1-НН рекомендуется определить этиологию заболевания [26].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Когда 1-НН подтверждена на лабораторном этапе, далее важно идентифицировать причину заболевания (табл. 1, 2, рис. 2). Аутоиммунный адреналит является наиболее распространенной причиной 1-НН у взрослой категории пациентов и скрининг на АТ к CYP21A2 и другие аутоиммунные заболевания очень важен, принимая во внимание, что лабораторные анализы на АТ к CYP21A2 на территории РФ не являются стандартизированными. АТ к CYP21A2 могут циркулировать за несколько лет до манифестации 1-НН. Определено, что приблизительно у 30% здоровых пациентов, позитивных на наличие АТ к CYP21A2, в течение 5 лет манифестировала 1-НН [33].

У мужчин с отрицательными АТ к CYP21A2 должен быть выполнен комплекс исследований для диагностики X-сцепленной АЛД [65]. НН может быть единственным признаком АЛД, которая наиболее часто встречается у мальчиков от 2 до 10 лет. При двустороннем поражении надпочечников могут потребоваться дополнительные диагностические мероприятия - например, определение антител к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови или микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза, а в некоторых случаях - генетические исследования [12, 66]. Неаутоиммунные случаи 1-НН наиболее часто выявляются у детей и пожилых пациентов.

Рисунок 2. Алгоритм определения этиологии первичной

надпочечниковой недостаточности.

Сокращения: КТ - компьютерная томография.