Приложение N 3. Форма заявки

Приложение N 3

ФОРМА ЗАЯВКИ

Заявки принимаются только в напечатанном виде

N	Фамилия, имя, отчество участника	Дата рождения	Спортивный разряд, спортивное звание	Весовая категория, категория пар в Ката-парное	Спортивная организация	Фамилия, имя, отчество тренера	Виза врача

Судьи:
1. Фамилия И.О., категория 2. Фамилия И.О., категория
Руководитель органа исполнительной власти в области физической культуры и спорта субъекта РФ <51>	подпись	Фамилия И.О.
Руководитель региональной федерации джиу-джитсу <52>	подпись	Фамилия И.О.
Представитель команды	подпись	Фамилия И.О.
Врач <53>
Допущено ____________________ чел.	подпись	Фамилия И.О.

--------------------------------

<51> Заверяется подписью руководителя и печатью органа исполнительной власти в области физической культуры и спорта субъекта РФ.

<52> Заверяется подписью и печатью руководителя региональной федерации джиу-джитсу.

<53> Заверяется подписью главного врача и печатью врачебно-физкультурного диспансера или лечебного учреждения, имеющего соответствующую лицензию.