Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии (Форма)
Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере транспорта предоставления
государственной услуги
по лицензированию деятельности
по перевозкам пассажиров
и иных лиц автобусами
См. данную форму в MS-Word.
Форма
|
Начальнику
|
|
|
(наименование территориального органа)
|
Заявление о переоформлении лицензии
|
Заявление о переоформлении лицензии
|
Причина переоформления:
|
изменение адреса регистрации по месту жительства (пребывания)
|
изменение имени, фамилии и отчества (при наличии)
|
изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность указанного в лицензии
|
изменение перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности
|
Лицензиат
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
(данные документа, удостоверяющего личность (наименование документа, серия, номер, когда, кем выдан)
|
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) индивидуального предпринимателя
|
|
|
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, квартира)
|
Телефон
|
|
, факс (при наличии)
|
|
|
(с указанием кода города)
|
|
|
Адрес электронной почты (при наличии)
|
|
Основной государственный регистрационный номер:
|
|
свидетельство о государственной регистрации:
|
серия _____ N ______________, дата выдачи "__" _______________ 20__ г.,
|
выдано
|
|
|
|
|
(кем выдано, адрес органа (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)
|
Идентификационный номер налогоплательщика:
|
|
свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:
|
серия _____ N ______________, дата выдачи "__" _______________ 20__ г.,
|
выдано
|
|
|
(кем выдано, адрес органа (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)
|
Вид деятельности: деятельность по перевозкам пассажиров и иных лиц автобусами.
|
Работы, составляющие лицензируемый вид деятельности:
|
![00000017.wmz](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAABcAAAAXCAAAAADFQYt8AAAABGdBTUEAALGPC/xhBQAAACBjSFJNAAB6JgAAgIQAAPoAAACA6AAAdTAAAOpgAAA6mAAAF3CculE8AAAAAmJLR0QA/4ePzL8AAAAHdElNRQfoCA8QIC2SrbN/AAAAEGNhTnYAAAMiAAAEZQAAAYYAAAIngazZJgAAAEFJREFUKM/tkrERgEAIBBcqtyY7sLI1wIBx5DOzv2z3BhII+UwCXN08oL5GTtUQiN4UJIv92//up3uhethSEMM/3LLXLeRLVOJBAAAAJXRFWHRkYXRlOmNyZWF0ZQAyMDI0LTA4LTE1VDEzOjMyOjQ1KzAzOjAw3XZLFQAAACV0RVh0ZGF0ZTptb2RpZnkAMjAyNC0wOC0xNVQxMzozMjo0NSswMzowMKwr86kAAAAASUVORK5CYII=)
|
коммерческие перевозки автобусами (перевозки пассажиров автобусами на основании договора перевозки или договора фрахтования);
|
![00000018.wmz](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAABcAAAAXCAAAAADFQYt8AAAABGdBTUEAALGPC/xhBQAAACBjSFJNAAB6JgAAgIQAAPoAAACA6AAAdTAAAOpgAAA6mAAAF3CculE8AAAAAmJLR0QA/4ePzL8AAAAHdElNRQfoCA8QIC2SrbN/AAAAEGNhTnYAAAMiAAAEZQAAAYYAAAIngazZJgAAAEFJREFUKM/tkrERgEAIBBcqtyY7sLI1wIBx5DOzv2z3BhII+UwCXN08oL5GTtUQiN4UJIv92//up3uhethSEMM/3LLXLeRLVOJBAAAAJXRFWHRkYXRlOmNyZWF0ZQAyMDI0LTA4LTE1VDEzOjMyOjQ1KzAzOjAw3XZLFQAAACV0RVh0ZGF0ZTptb2RpZnkAMjAyNC0wOC0xNVQxMzozMjo0NSswMzowMKwr86kAAAAASUVORK5CYII=)
|
перевозки автобусами иных лиц лицензиата для его собственных нужд
|
Заполняется лицензирующим органом
|
Заполняется лицензирующим органом
|
1. Заявление принято к рассмотрению "__" _______________ 20__ г.
|
Регистрационный номер заявления
|
|
Должностное лицо лицензирующего органа
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
2. Переоформлена "__" _______________ 20__ г.
|
лицензия регистрационный номер
|
_______-_______
|
от "__" ________ 20__ г.
|
|
(регион выдачи)
|
|
Должностное лицо лицензирующего органа
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
3. В переоформлении лицензии заявителю отказано "__" ___________ 20__ г.
|
|
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, принявшего решение об отказе, причины)
|
|
Об отказе заявителю сообщено письмом от "__" _________ 20__ г. N _______
|
Должностное лицо лицензирующего органа
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|