Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии (Форма)
Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере транспорта предоставления
государственной услуги
по лицензированию деятельности
по перевозкам пассажиров
и иных лиц автобусами
См. данную форму в MS-Word.
Форма
|
|
Начальнику
|
|
|
|
(наименование территориального органа)
|
|
Заявление о переоформлении лицензии
|
|
Причина переоформления:
|
|
 реорганизация юридического лица в форме преобразования
|
|
изменение наименования юридического лица
|
|
изменение адреса в пределах места нахождения юридического лица
|
|
изменение перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности
|
|
Лицензиат
|
|
|
|
(полное наименование)
|
|
|
|
(сокращенное наименование (при наличии)
|
|
|
|
(фирменное наименование)
|
|
|
|
(организационно-правовая форма)
|
|
Адрес юридического лица в пределах места нахождения:
|
|
|
|
|
|
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, офис)
|
|
Телефоны
|
|
, факс (при наличии)
|
|
|
|
(с указанием кода города)
|
|
|
|
Адрес электронной почты (при наличии)
|
|
|
Основной государственный регистрационный номер:
|
|
|
свидетельство о государственной регистрации:
|
|
серия _____ N ______________, дата выдачи "__" _______________ ____ г.,
|
|
выдано
|
|
|
|
|
(кем выдано, адрес органа (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)
|
|
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика:
|
|
;
|
|
свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:
|
|
серия _____ N ______________, дата выдачи "__" _______________ ____ г.,
|
|
выдано
|
|
|
|
|
|
|
(кем выдано, адрес органа (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)
|
|
|
|
|
|
Вид деятельности: деятельность по перевозкам пассажиров и иных лиц автобусами.
|
|
Работы, составляющие лицензируемый вид деятельности:
|
|
|
коммерческие перевозки автобусами (перевозки пассажиров автобусами на основании договора перевозки или договора фрахтования);
|
|
|
перевозки автобусами иных лиц лицензиата для его собственных нужд
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование должности руководителя)
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"__" ___________ 20__ г.
(дата оформления
заявления)
|
|
|
|
|
|
Заполняется лицензирующим органом
|
|
Заполняется лицензирующим органом
|
|
1. Заявление принято к рассмотрению "__" _______________ 20__ г.
|
|
Регистрационный номер заявления
|
|
|
Должностное лицо лицензирующего органа
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
2. Переоформлена "__" _______________ 20__ г.
|
|
лицензия регистрационный номер
|
_______-_______
|
от "__" ________ 20__ г.
|
|
|
(регион выдачи)
|
|
|
Должностное лицо лицензирующего органа
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
3. В переоформлении лицензии заявителю отказано "__" ___________ 20__ г.
|
|
|
|
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, принявшего решение об отказе, причины)
|
|
|
|
Об отказе заявителю сообщено письмом от "__" _________ 20__ г. N _______
|
|
Должностное лицо лицензирующего органа
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|