Приложение N 5. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии (Форма)

Приложение N 5

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору

в сфере транспорта предоставления

государственной услуги

по лицензированию деятельности

по перевозкам пассажиров

и иных лиц автобусами

См. данную форму в MS-Word.

Форма

	Начальнику
	(наименование территориального органа)

Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии

Прошу предоставить сведения о лицензии ___-___-___ от "__" ______ 20__ г.
Указанные сведения прошу:
	предоставить лично
	направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
	направить в форме электронного документа, подписанного электронной подписью.

Данные заявителя:

(полное наименование юридического лица)

(сокращенное наименование (при наличии)

(фирменное наименование)

(организационно-правовая форма)

Адрес юридического лица в пределах места нахождения:

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, офис)

Телефон		, факс (при наличии)
	(с указанием кода города)
Адрес электронной почты (при наличии)


(наименование должности руководителя)	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя)

		"__" _____________ 20__ г. (дата оформления заявления)