Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии (Форма)

Приложение N 1

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору

в сфере транспорта предоставления

государственной услуги

по лицензированию деятельности

по перевозкам пассажиров

и иных лиц автобусами

См. данную форму в MS-Word.

Форма

	Начальнику
	(наименование территориального органа)

Заявление о предоставлении лицензии

Соискатель лицензии
		(полное наименование)

(сокращенное наименование (при наличии)

(фирменное наименование)

(организационно-правовая форма)
Адрес юридического лица в пределах места
нахождения

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, офис)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:



Телефон			, факс (при наличии)
	(с указанием кода города)
Адрес электронной почты (при наличии)
Основной государственный регистрационный номер:
свидетельство о государственной регистрации:
серия _____ N ______________, дата выдачи "__" _______________ ____ г.,
выдано
(кем выдано, адрес органа (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)

Идентификационный номер налогоплательщика

свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:
серия _____ N ______________, дата выдачи "__" _______________ ____ г.,
выдано
(кем выдано, адрес органа (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)

	Прошу направить результат государственной услуги по электронной почте
Сведения об автобусах, приобретенных лицензиатом для осуществления лицензируемой деятельности, представлены в приложении N 1 к настоящему заявлению.
Вид деятельности: деятельность по перевозкам пассажиров и иных лиц автобусами
Работы, составляющие лицензируемый вид деятельности:
	коммерческие перевозки автобусами (перевозки пассажиров автобусами на основании договора перевозки или договора фрахтования);
	перевозки автобусами иных лиц лицензиата для его собственных нужд


(наименование должности руководителя)	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя)

		"__" ___________________ 20__ г. (дата оформления заявления)

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям

Заполняется лицензирующим органом

1. Заявление принято к рассмотрению "__" _______________ 20__ г.
Регистрационный номер заявления

Должностное лицо лицензирующего органа
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)

2. Оформлена "__" _______________ 20__ г.
лицензия регистрационный номер	_______-_______	от "__" ________ 20__ г.
	(регион выдачи)

Должностное лицо лицензирующего органа
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)

3. В выдаче лицензии заявителю отказано "__" _______________ 20__ г.

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, принявшего решение об отказе, причины)

Об отказе заявителю сообщено письмом от "__" _________ 20__ г. N ________

Должностное лицо лицензирующего органа
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Приложение. Сведения об автобусах для осуществления лицензируемой деятельности

Формирование и направление многофункциональными центрами предоставления государственных и муниципальных услуг заявления и документов, необходимых для предоставления государственной услуги в территориальный орган Приложение. Сведения об автобусах для осуществления лицензируемой деятельности