Дорожная ведомость на буксировку буксируемого объекта

ДОРОЖНАЯ ВЕДОМОСТЬ N ________________ от "__" __________ 20__ г.

на буксировку буксируемого объекта

название или N буксирующего судна (судов) _________________________________

_________________________________

владелец буксирующего судна (судов) _______________________________________

Способ формирования плота ________________________ (сплотка зимняя, летняя)

Объем плота или

водоизмещение буксируемого объекта ________________________________________

(прописью)

Приложены документы:

а) спецификация N ________________ Экипаж буксируемого объекта ___ человек

от "__" __________ 20__ г. под руководством ______________________

б) спецификация (фактура) (фамилия, имя,

такелажа N __________ отчество)

от "__" __________ 20__ г. (при наличии)

в) _______________________________

г) _______________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы и подпись отправителя)

1. Должность, фамилия и подпись

лица, уполномоченного буксировщиком _______________________________________

2. Должность, фамилия и подпись

лица, уполномоченного отправителем ________________________________________

Буксируемый объект получил (принял) "__" __________ 20__ г.

по доверенности N _______________ от "__" __________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество) (при наличии)

Паспорт серии _____ N __________ выдан_____________________________________

___________________________________________________________________________

дата выдачи _______________________ код подразделения _____________________

адрес места жительства г. ______________ ул. _________________ дом N ______

кор. N ____ кв. N _____

Должности, фамилия, инициалы и подписи лиц, уполномоченных:

_____________________________________ _____________________________________

(буксировщиком) (получателем)