А. Форма титульного листа отчета об итогах выпуска ценных бумаг

Зарегистрирован

"__" ____________ 20__ г.

__________________________________

(наименование регистрирующего

органа)

__________________________________

(подпись уполномоченного лица)

Печать регистрирующего органа

ОТЧЕТ ОБ ИТОГАХ ВЫПУСКА

(ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА) ЦЕННЫХ БУМАГ

______________________________________________________

(полное наименование кредитной организации - эмитента)

______________________________________________________

(указываются тип, вид, форма выпуска ценных бумаг)

Индивидуальный государственный регистрационный номер (код): ______

______________________ (_____), печать

код

Дата государственной регистрации выпуска "__" ____________ 20__ г.

Утвержден ________________________________________________________

(наименование органа кредитной организации - эмитента,

имеющего соответствующие полномочия на утверждение

отчета об итогах выпуска ценных бумаг)

"__" ___________ 20__ г. Протокол N _____

Место нахождения (почтовый адрес) кредитной организации -

эмитента и контактные телефоны ___________________________________

_________________________________________________________________.

Лицо, осуществляющее функции

единоличного исполнительного органа

кредитной организации - эмитента _________ _______________

(подпись) (И.О. Фамилия)

Главный бухгалтер _________ _______________

(подпись) (И.О. Фамилия)

Дата "__" _________ 20__ г. М.П.