Приложение N 1. Информация о размере средств, предусмотренных на финансовое обеспечение мероприятий медицинской организации, включенных в план мероприятий (Форма)

N мероприятия в плане мероприятий

Группа мероприятий <*>

Наименование мероприятия

Характеристика мероприятия

Дата включения мероприятия в план мероприятий (изменения сведений о мероприятии в плане мероприятий)

Размер средств

Приложение N 1

к Соглашению

от "__" _________ 20__ г. N ____

Форма

Информация

о размере средств, предусмотренных на финансовое обеспечение

мероприятий медицинской организации, включенных

в план мероприятий

			Коды
Наименование субъекта Российской Федерации		по ОКТМО
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования		по Сводному реестру
Наименование медицинской организации		по ЕРМО
Единица измерения	руб. (с точностью до второго знака после запятой)	по ОКЕИ	383

--------------------------------

<*> Указывается: 1 - для мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, 2 - для мероприятий по приобретению медицинского оборудования, 3 - для мероприятий по проведению ремонта медицинского оборудования.

Руководитель медицинской организации
		(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Исполнитель	(фамилия, имя, отчество (при наличии)	(телефон)

VIII. Подписи Сторон Приложение N 2. Заявка на перечисление средств, предусмотренных на финансовое обеспечение мероприятия медицинской организации, включенного в план мероприятий (Форма)