Главная
Документы
Приложение N 2. Заявка на перечисление средств, предусмотренных на финансовое обеспечение мероприятия медицинской организации, включенного в план мероприятий (Форма)

Приказ Минздрава России от 15.04.2021 N 354н "Об утверждении порядка заключения и типовой формы соглашения о финансовом обеспечении мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам...

Приложение N 2. Заявка на перечисление средств, предусмотренных на финансовое обеспечение мероприятия медицинской организации, включенного в план мероприятий (Форма)

Приложение N 2

к Соглашению

от "__" _________ 20__ г. N ____

Форма

Заявка

на перечисление средств, предусмотренных на финансовое

обеспечение мероприятия медицинской организации, включенного

в план мероприятий

			Коды
	N ____ от "__" ________ 20__ г.	Дата
Наименование субъекта Российской Федерации		по ОКТМО
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования		по Сводному реестру
Наименование медицинской организации		по ЕРМО
Реквизиты соглашения (дата и номер)		N
Наименование мероприятия		N в плане мероприятий
Единица измерения	руб. (с точностью до второго знака после запятой)	по ОКЕИ	383
Вид заявки (первичная - 1, уточненная - 2)		Код

Реквизиты документа-основания			Предмет по документу-основанию	Сумма	Уникальный номер реестровой записи в реестре контрактов	Основание для невключения договора (контракта) в реестр контрактов
вид	номер	дата

	Приложение:		заявление медицинского работника руководителю медицинской организации о направлении на дополнительное профессиональное образование по программе повышения квалификации в организацию, осуществляющую образовательную деятельность	на __ л. в I экз.
			договор об образовании на обучение по программе повышения квалификации	на __ л. в I экз.
			контракт на поставку медицинского оборудования	на __ л. в I экз.
			контракт на ремонт медицинского оборудования	на __ л. в I экз.

Руководитель медицинской организации
		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

Исполнитель		(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)		(телефон)

Приложение N 1. Информация о размере средств, предусмотренных на финансовое обеспечение мероприятий медицинской организации, включенных в план мероприятий (Форма) Приложение N 3. Протокол об отклонении заявки на перечисление средств (Форма)