Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Дополнительное образование

N п/п

Подвиды

1

2

1.

2.

Номер телефона (факса) филиала лицензиата _________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) __________________

Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность по

одному адресу или нескольким адресам места (мест) ее осуществления,

предусмотренному (предусмотренным) лицензией на осуществление

образовательной деятельности "__" _______ 20__ г.

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной

деятельности в электронной форме: да/нет __________________________________

Прошу направить выписку из Единого реестра лицензий: ______________________

(в форме электронного

документа или на

бумажном носителе)

Дата заполнения "__" ___________ 20__ г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П.

--------------------------------

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 53, ст. 7598; 2021, N 1, ст. 56.