Приложение N 6. Учетная карточка

Приложение N 6

к Инструкции (п. 19)

См. данную форму в MS-Word.

УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА

Формат 150 x 210

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Для служебного пользования │

│ (по заполнении) │

│ │

│ Учетная карточка │

│ │

│N __________________ ___________________________ │

│ (Номер протокола) (Дата регистрации) │

├───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┤

│1. Фамилия, имя, │_________________________________________________│

│отчество (вписать) │ │

├───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│2. Пол │┌───┬───┐ │

│(нужное обвести) ││ м │ ж │ │

│ │└───┴───┘ │

│3. Дата рождения │┌───┬───┬───┬───┬───┬───┐ │

│(вписать - дд мм гг) ││ │ │ │ │ │ │ │

│ │└───┴───┴───┴───┴───┴───┘ │

│4. Кем направлен (код │┌───┬───┬───┐ │

│подразделения) ││ │ │ │ │

│ │└───┴───┴───┘ │

│5. Группа учета │┌───┬───┐ │

│ ││ │ │ │

│ │└───┴───┘ │

│6. Цель (цели) │┌───┬───┬───┐ ┌───┬───┬───┐ ┌───┬───┬───┐ │

│освидетельствования ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │└───┴───┴───┘ └───┴───┴───┘ └───┴───┴───┘ │

│7. Заключение (нужное │┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │

│обвести) ││Р1│Р │РУ│НР│ │Р1│Р │РУ│НР│ │Р1│Р │РУ│НР│ │

│ │└──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ │

│8. Дата предыдущего │┌───┬───┬───┬───┬───┬───┐ │

│освидетельствования ││ │ │ │ │ │ │ │

│(дд мм гг) │└───┴───┴───┴───┴───┴───┘ │

│9. Дата окончания │┌───┬───┬───┬───┬───┬───┐ │

│освидетельствования ││ │ │ │ │ │ │ │

│(дд мм гг) │└───┴───┴───┴───┴───┴───┘ │

│10. Освидетельствование│ │

│проводил (вписать │ │

│фамилию, инициалы) │_________________________ │

│11. ОИП проводил │ │

│(вписать фамилию, │ │

│инициалы) │_________________________ │

├───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┤

│ Карточку заполнил ____________________ │

│ (подпись, │

│ расшифровка подписи) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Приложение N 5. Протокол психологического освидетельствования Приложение N 7. Журнал регистрации протоколов психологического освидетельствования