Информация о препарате

Наименование препарата ____________________________________________________

Предприятие-изготовитель __________________________________________________

Серия _____________________________________________________________________

Дата выпуска ________________________ Срок годности _______________________

Растворитель серия _________ срок годности _______________ Время подготовки

раствора _________________

Препарат получен в количестве __________ доз. Дата получения ______________

Условия и температурный режим хранения на разных уровнях холодовой цепи

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Нарушения процедуры вакцинации (метода введения, дозировки, условия

хранения вскрытой ампулы и т.п.) __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Число лиц, привитых указанной серией в данном медицинском учреждении, или

число использованных доз препарата ________________________________________

___________________________________________________________________________

Наличие у привитых необычных реакций на вакцинацию

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(материалы о реактогенности рекламированной серии на всей административной

территории допускается представлять как дополнение к акту)

Заключение комиссии о причинах осложнения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Должности и подписи членов комиссии

Дата "__" _______ 20__ г.