Приложение 2. ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ (ЛИЦЕНЗИИ) НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО СОЗДАНИЮ И РЕАЛИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ

Наименование заявителя Начальнику Управления

(штамп) медицинской и

фармацевтической

промышленности

Минздравмедпрома

России

ЗАЯВКА

НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ (ЛИЦЕНЗИИ) НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

ПО СОЗДАНИЮ И РЕАЛИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ

Заявитель ________________________________________________________

(полное наименование предприятия,

__________________________________________________________________

юридический адрес)

телефон _____________ факс _____________ телекс _________________,

зарегистрированный в ____________________________________________,

свидетельство о государственной регистрации N ________ от ________

расчетный счет N _____________ в _________________________________

Код ОКПО _____________________________

в лице ___________________________________________________________

(должность руководителя, Ф.И.О.)

просит выдать лицензию на следующие виды деятельности по созданию

и реализации медицинских изделий:

__________________________________________________________________

(перечислить все заявляемые виды деятельности)

__________________________________________________________________

на срок __________________________

С условиями и требованиями лицензирования, а также законами,

правилами и положениями, регламентирующими осуществление

деятельности по созданию и реализации медицинских изделий, знаком

и обязуюсь выполнять.

Приложение: пояснительная записка с информацией о предприятии;

документы, предусмотренные Положением.

Руководитель предприятия

______________ _________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Заместитель руководителя

по качеству продукции

(начальник ОТК) ______________ _________________

(подпись) (Ф.И.О.)