3.1 Консервативное лечение

Цель терапии псориатического артрита - достижение ремиссии или уменьшение проявлений основных клинических проявлений заболевания до минимальных, замедление или предупреждение рентгенологической прогрессии, увеличение продолжительности и качества жизни пациентов [41 - 43].

Для лечения больных псориатическим артритом применяются нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, кортикостероиды системного действия (вводимые внутрисуставно), антиметаболиты (метотрексат**) и иммунодепрессанты (сульфасалазин**, лефлуномид**, циклоспорин**, селективные иммунодепрессанты (апремиласт**, тофацитиниб**), ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) - инфликсимаб**, адалимумаб**, голимумаб**, цертолизумабапэгол**, этанерцепт** и ингибиторы интерлейкина - устекинумаб**, секукинумаб**, иксекизумаб [2].

До начала терапии нестероидными противовоспалительными и противоревматическими препаратами оценивают потенциальные риски от применения со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. У пациентов с очень высоким риском следует избегать использования в терапии любых нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты используют совместно с иммунодепрессантами и/или внутрисуставным введением кортикостероидов для системного применения. У пациентов с моно-олигоартритом длительность приема нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов в режиме монотерапии не должна превышать 1 месяц, в случае сохранения активности необходима комбинация с иммунодепрессантами (метотрексат**, лефлуномид**, сульфасалазин**, циклоспорин**). У пациентов с преимущественным поражением энтезисов и/или при наличии спондилита эффект от приема нестероидных противовоспалительных препаратов оценивают через 4 - 12 недель. При наличии ответа на терапию прием нестероидных противовоспалительных препаратов продолжают, при отсутствии - используют другие лекарственные препараты (селективные иммунодепрессанты или ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) или ингибиторы интерлейкина в соответствии с рекомендациями). Длительное непрерывное использование нестероидных противовоспалительных препаратов обеспечивает лучший контроль симптомов заболевания, чем прием в режиме "по требованию". В комбинации с нестероидными противовоспалительными и противоревматическими препаратами или без них могут применяться препараты для местного применения при суставной и мышечной боли.

При прогрессировании псориатического артрита назначаются антиметаболиты (метотрексат**) или иммунодепрессанты - лефлуномид**, циклоспорин**, сульфасалазин**, апремиласт**, тофацитиниб**.

Пациентам с псориатическим артритом в случае недостаточной эффективности ранее проводившейся терапии антиметаболитами (метотрексат**) или иммунодепрессантами (лефлуномид**, сульфасалазин**, циклоспорин**, апремиласт**, тофацитиниб**), в том числе с периферическим артритом (полиартрит или моно/олиго-артрит) с факторами неблагоприятного прогноза такие как эрозии, дактилит, повышение скорости оседания эритроцитов/содержания C-реактивного белка в крови, в сочетании с функциональными нарушениями; острыми множественными дактилитами (вовлечение 3-х пальцев и более) с функциональными нарушениями, не достигших ремиссии или минимальной активности заболевания на фоне лечения метотрексатом** или иммунодепрессантами, внутрисуставным введением кортикостероидов системного действия в течение 3 - 6 месяцев; множественными энтезитами с функциональными нарушениями при отсутствии эффекта от нестероидных противовоспалительных препаратов в сочетании с внутрисуставным введением кортикостероидов системного действия в течение 4 - 12-ти недель; активным спондилитом с функциональными нарушениями, при отсутствии эффекта от нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 4 - 12-ти недель показана терапия ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (инфликсимаб**, адалимумаб**, этанерцепт**, голимумаб**, цертолизумаба пэгол**) или ингибиторами интерлейкина (устекинумаб**, секукинумаб**, иксекизумаб).

Перед началом терапии селективными иммунодепрессантами, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкина необходимо проведение следующих исследований:

- общий (клинический) анализ крови, включая дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула) и исследование уровня тромбоцитов в крови;

- анализ крови биохимический общетерапевтический, включая исследование уровня креатинина, мочевины, билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, гамма-глютамилтрансферазы и щелочной фосфатазы в крови;

- общий (клинический) анализ мочи;

- ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное);

- ультразвуковое исследование органов малого таза (комплексное);

- эзофагогастродуоденоскопия;

- прицельная рентгенография органов грудной клетки (в 2 проекциях) или компьютерная томография органов грудной полости, очаговая проба с туберкулином, консультация врача-фтизиатра для исключения активной и латентной туберкулезной инфекции;

- обследование на ВИЧ-инфекцию (определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови);

- обследование на вирусные гепатиты B и C (определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови);

- тест на беременность (исследование мочи на хорионический гонадотропин).

На фоне терапии ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и ингибиторами интерлейкина существует риск реактивации любой инфекции [123 - 125]. Меньшим риском обладают секукинумаб** и иксекизумаб, ингибирующие ИЛ-17, и устекинумаб**, ингибирующий ИЛ12/23. Результаты прицельной рентгенографии органов грудной клетки (в 2 проекциях) или компьютерной томографии органов грудной полости, очаговой пробы с туберкулином оценивает врач-фтизиатр и дает заключение о возможности начала терапии ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и ингибиторами интерлейкина или, в случае выявления туберкулезной инфекции, необходимости проведения специфической противотуберкулезной терапии. Характер этой терапии и ее сроки также определяет врач-фтизиатр. В случае выявления вирусного гепатита решение о назначении терапии ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) или ингибиторами интерлейкина принимается в зависимости от активности заболевания врачом-инфекционистом.

Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и ингибиторы интерлейкина можно назначать как в режиме монотерапии, так и в сочетании с метотрексатом** [44 - 46]. Данные о влиянии ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) на спондилит при псориатическом артрите экстраполированы из рандомизированных клинических исследованиях при анкилозирующем спондилите и аксиальном спондилоартрите.

Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) не отличаются между собой как по клинической эффективности, так и по переносимости при длительном применении. Выбор терапии ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и ингибиторами интерлейкина осуществляется персонифицировано. Применение ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (кроме этанерцепта**) эффективно при сочетании псориатического артрита и увеита. У пациентов с тяжелым псориазом и периферическим артритом предпочтительно использовать ингибиторы интерлейкина (устекинумаб**, секукинумаб**, иксекизумаб). При сочетании псориатического артрита и воспалительного заболевания кишечника предпочтение отдается ингибиторам фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и устекинумабу**, а применение секукинумаба** и иксекизумаба нецелесообразно. При неэффективности одного ингибитора фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) пациента переводят на лечение другим ингибитором фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) или ингибиторами интерлейкина. В том случае, если назначение ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) или ингибиторов интерлейкина невозможно по каким-либо причинам или его эффективность снижается, в качестве альтернативного варианта терапии рассматривается тофацитиниб**.

Ожирение, курение, жировой гепатоз, депрессия, наличие атеросклеротических бляшек в сонных артериях (проявление атеросклероза) - предикторы недостаточной эффективности терапии ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и ингибиторами интерлейкина у больных псориатическим артритом [47, 48]. На фоне применения всех ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и ингибиторов интерлейкина в большей или меньшей степени существует риск образования нейтрализующих антител, приводящий к снижению эффективности терапии. Применение метотрексата** в дозе не менее 15 мг/неделю снижает риск образования нейтрализующих антител.

При назначении терапии пациентам с псориатическим артритом следует учитывать возможность сочетания псориатического поражения суставов и кожи. В случае если у пациентов вместе с псориатическим артритом имеется псориатическое поражение кожи средней или тяжелой степени тяжести, для системной терапии предпочтительны лекарственные препараты, показанные для терапии как псориатического артрита, так и поражения кожи. К таким лекарственным препаратам относятся метотрексат** и циклоспорин**, а также инфликсимаб**, адалимумаб**, этанерцепт**, устекинумаб**, секукинумаб**, иксекизумаб.

Достижение ремиссии или минимальной активности псориатического артрита следует оценивать каждые 3 - 6 месяцев [49, 50]. Оценка эффективности проводимой терапии при псориатическом артрите может проводиться с помощью индексов, представленных в Приложении Г2.

- Рекомендуются всем пациентам с псориатическим артритом нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты [51 - 62]:

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Пациентам с псориатическим артритом могут быть назначены диклофенак или мелоксикам перорально или внутримышечно, индометацин, нимесулид, ацеклофенак, напроксен, целекоксиб, эторикоксиб, ибупрофен - перорально. При назначении нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов учитываются возрастные ограничения. Детский возраст до 18 лет является противопоказанием для назначения нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов диклофенак** раствор для внутримышечного введения, диклофенак** таблетки с пролонгированным высвобождением, мелоксикам раствор для внутримышечного введения, таблеток ацеклофенака и целекоксиба. Эторикоксиб противопоказан детям и подросткам до 16 лет. Противопоказанием для назначения таблеток напроксена является детский возраст до 15 лет. Индометацин в форме таблеток противопоказан в детском возрасте до 14 лет. Противопоказанием для назначения таблеток нимесулида является детский возраст до 12 лет. Мелоксикам в форме таблеток противопоказан детям в возрасте до 12 лет. Противопоказанием для назначения таблеток, покрытых кишечнорастворимой пленочной оболочкой, диклофенак** является детский возраст до 6 лет. Ибупрофен** в форме суспензии для приема внутрь (для детей) предназначен для терапии детей в возрасте от 3 месяцев до 12 лет и противопоказан при массе тела ребенка менее 5 кг. Ибупрофен** в форме суппозиториев ректальных (для детей) предназначен для лечения детей в возрасте от 3 месяцев до 2 лет, противопоказанием для назначения суппозиториев ректальных (для детей) ибупрофен** является масса тела ребенка менее 6 кг.

- Рекомендуются пациентам с псориатическим артритом с очаговой болью препараты для местного применения при суставной и мышечной боли:

диклофенак 2% гель для наружного применения наносят тонким слоем над очагом воспаления 2 - 3 раза в сутки [63].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Противопоказанием для назначения геля для наружного применения диклофенак является детский возраст до 6 лет.

- Рекомендуется всем пациентам с псориатическим артритом и моно-олигоартритом, при энтезите для быстрого подавления воспалительных изменений в суставах и достижения клинического улучшения внутрисуставное введение лекарственных препаратов - кортикостероидов системного действия [64, 65].

метилпреднизолон** лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 80 мг/2 мл.

или

триамцинолон - суспензия для инъекций в ампулах 40 мг/мл вводить внутрисуставно

или

бетаметазон суспензия для инъекций вводить в сустав 1 мл.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Доказательств эффективности кортикостероидов системного действия в терапии пациентов с псориатическим артритом, основанных на данных рандомизированных клинических исследований нет. Кортикостероиды системного действия пациентам с псориатическим артритом обычно не назначаются перорально, внутримышечно или внутривенно в связи с высоким риском обострения (утяжеления) псориаза, в некоторых случаях возможно использование кортикостероидов системного действия в низких дозах, если другой возможности блокировать воспаление нет. Обычно внутрисуставное введение кортикостероидов системного действия назначается пациентам с псориатическим артритом в сочетании с приемом нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов и/или иммунодепрессантов для быстрого подавления воспалительных изменений в суставах и достижения клинического улучшения [64, 65].

- Рекомендуются больным псориатическим артритом в сочетании с факторами неблагоприятного прогноза (полиартрит, эрозии суставов кистей и стоп на рентгенограммах, функциональные нарушения, повышение СОЭ/СРБ, дактилит, псориатическая ониходистрофия) иммунодепрессанты (лефлуномид**, #сульфасалазин** или #циклоспорин**) или антиметаболиты (метотрексат**) [66 - 68].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: При псориатическом артрите системная терапия иммунодепрессантами уменьшает симптомы периферического артрита, а также выраженность дактилита в рамках влияния на периферический артрит. Не доказана способность системной терапии иммунодепрессантами влиять на энтезит и спондилит, а также задерживать образование эрозий в суставах [69]. Комбинированное лечение метотрексатом** и циклоспорином** не следует назначать в связи с высоким риском развития нежелательных явлений. Результаты терапии оценивают каждые 3 - 6 месяцев, в эти сроки определяется целесообразность их дальнейшего применения, при достижении ремиссии заболевания возможно снижение дозы или временная отмена. У пациентов с тяжелым псориазом следует отдать предпочтение метотрексату** [70, 71].

#метотрексат** взрослым пациентам перорально, подкожно или внутримышечно, 10 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2 - 4 недели до максимальной дозы 20 - 25 мг/неделю, в зависимости от эффективности и переносимости [72, 73].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: в начале лечения метотрексатом** и при увеличении его дозы необходимо проводить контроль уровня АЛТ и АСТ, билирубина, креатинина, клинического анализа крови - каждые 2 недели в течение 2-х месяцев, а затем - каждые 3 месяца; клиническую оценку нежелательных явлений и/или факторов риска следует проводить во время каждого визита пациентов. При появлении признаков инфекции очередной прием препарата следует пропустить до их полного исчезновения. На фоне лечения метотрексатом** следует назначить фолиевую кислоту** в дозе не менее 5 мг, но не более 10 мг в неделю через 24 часа после приема метотрексата** [74 - 76].

или

#метотрексат** пациентам детского возраста - 10 - 15 мг/м² поверхности тела 1 раз в неделю перорально или внутримышечно [77 - 79].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Противопоказанием для назначения раствора для инъекций или таблеток метотрексат** является детский возраст до 3 лет.

или

лефлуномид** взрослым пациентам перорально с начальной дозой 100 мг однократно в течение 3 дней, затем переходят на поддерживающее лечение 10 - 20 мг 1 раз в день [80].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: На фоне лечения лефлуномидом** необходима оценка нежелательных явлений, контроль за артериальным давлением, функцией печени и показателями крови. Наибольший эффект терапии лефлуномидом** наступает через 8 - 10 недель. Противопоказанием для назначения лефлуномида** является возраст до 18 лет.

или

#сульфасалазин** взрослым пациентам перорально начальная доза 500 мг/сутки, еженедельно прибавляя по 500 мг до лечебной дозы 2 г в сутки. При отсутствии эффекта целесообразно увеличить дозу препарата до 3 г в сутки [81, 82].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Действие #сульфасалазина** оценивают через 6 - 8 недель, наибольший эффект наступает через 12 - 16 недель. Принимается длительно.

или

#сульфасалазин** пациентам детского возраста перорально 30 мг/кг в сутки в 2 приема [78].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

или

#циклоспорин** взрослым пациентам в дозе 2,5 - 5 мг/кг в сутки перорально [82 - 84].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: #Циклоспорин** предпочтительно назначать пациентам с псориатическим артритом минимальной или умеренной активности. #Циклоспорин** эффективен при псориатическом поражении кожи, поэтому его применение показано при сочетании псориатического артрита с тяжелыми формами псориаза, включая пустулезный псориаз и эритродермию. При достижении клинического результата дозу #Циклоспорина** постепенно снижают до полной отмены. В случае постоянно рецидивирующего тяжелого течения псориаза и невозможности полной отмены #Циклоспорина** назначают минимально эффективную дозу на длительное время, но не более 2 лет, в связи с возможными кардиоваскулярными рисками и возможностью развития нефросклероза. На фоне лечения рекомендуется регулярная оценка нежелательных явлений, контроль за функцией печени и почек, уровнем артериального давления.

- Рекомендуется пациентам с неэффективностью и/или непереносимостью метотрексата**, лефлуномида**, сульфасалазина**, циклоспорина** и/или пациентам с дактилитом и/или энтезитами:

апремиласт** взрослым пациентам перорально по 30 мг 2 раза в день, утром и вечером, с интервалом 12 часов [85]. Начало терапии проводить по следующей схеме: первый день 10 мг утром, второй день по 10 мг утром и вечером, третий день утром 10 мг, вечером 20 мг, четвертый день утром и вечером по 20 мг, пятый день утром 20 мг, вечером 30 мг, далее по 30 мг утром и вечером. Эффект от лечения развивается постепенно, в течение длительного времени.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Апремиласт**, ингибируя фосфодиэстеразу 4, опосредованно через блокаду сигнальных путей, снижает продукцию провоспалительных цитокинов. Обладает умеренной эффективностью у пациентов с псориатическим артритом и псориазом, в практике применяют у пациентов с метаболическими нарушениями, сахарным диабетом, инфекционными осложнениями и т.п., когда другие иммунодепрессанты назначить нельзя. Продемонстрирована эффективность у пациентов с моно-олигоартикулярной формой псориатического артрита, особенно на ранней стадии. Уменьшает симптомы артрита, дактилита и энтезита. Имеет благоприятный профиль безопасности. Имеются отдельные наблюдения о возможности применять апремиласт** в режиме монотерапии, а также в комбинации с некоторыми ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и ингибиторами интерлейкина при их недостаточном эффекте. Наиболее часто встречающееся нежелательное явление - диарея в первые 2 - 4 недели лечения у 19% пациентов, которая обычно проходит самостоятельно и в большинстве случаев не требует отмены терапии. После первичного титрования дозы в случае перерыва в лечении повторного титрования не требуется. Назначение апремиласта** не требует обязательного постоянного мониторинга лабораторных показателей или скрининга на туберкулез до начала и на фоне лечения.

- Рекомендуется пациентам с артритом с неэффективностью и/или непереносимостью одного или нескольких иммунодепрессантов или метотрексата**:

тофацитиниб** взрослым пациентам 5 мг 2 раза в сутки в комбинации с метотрексатом**. При недостаточном эффекте возможно повышение дозы #тофацитиниба** до 10 мг 2 раза в сутки [86, 87].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Из серьезных нежелательных реакций тофацитиниба** обращает на себя внимание более высокая частота инфекций, случаев Herpeszoster, у одного больного отмечалась подтвержденная перфорация ЖКТ и у 3 пациентов - подтвержденные опухолевые заболевания [86, 87]. Не следует применять #тофацитиниб** в дозе 20 мг/сутки у пациентов с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений, с факторами риска развития кардиоваскулярных заболеваний, с перенесенными серьезными сердечно-сосудистыми событиями, с сердечной недостаточностью, а также у пациенток, применяющих гормональные контрацептивы [88]. Клиническая эффективность тофацитиниба** сопоставима с ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и ингибиторами интерлейкина. Требуется скрининг на туберкулез до начала лечения и каждые 6 месяцев терапии. Противопоказанием к назначению тофацитиниба** является детский возраст до 18 лет.

- Рекомендуются пациентам с псориатическим артритом в случае недостаточной эффективности ранее проводившейся терапии антиметаболитами (метотрексат**) или иммунодепрессантами (лефлуномид**, сульфасалазин**, циклоспорин**, апремиласт**, тофацитиниб**) ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (инфликсимаб**, адалимумаб**, этанерцепт**, голимумаб**, цертолизумаба пэгол**) или ингибиторы интерлейкина (устекинумаб**, секукинумаб**, иксекизумаб) [89 - 103]:

инфликсимаб** лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, лиофилизат для приготовления концентрата для приготовления раствора для инфузий взрослым пациентам 5 мг/кг внутривенно капельно на 0 - 2 - 6 неделе, далее каждые 8 недель [89];

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: При отсутствии эффекта в течение 6 недель продолжать лечение инфликсимабом** нецелесообразно. Противопоказанием для назначения инфликсимаба** при псориатическом артрите является возраст до 18 лет.

или

адалимумаб** раствор для подкожного введения взрослым пациентам 40 мг 1 раз в 2 недели подкожно [90];

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Противопоказанием для назначения адалимумаба** при псориатическом артрите является детский возраст до 18 лет.

или

этанерцепт** раствор для подкожного введения, лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения подкожно взрослым 50 мг 1 раз в неделю, подросткам старше 12 лет доза определяется из расчета 0,4 мг/кг массы тела (максимальная разовая доза 25 мг), препарат вводится 2 раза в неделю с интервалом 3 - 4 дня, возможно также введение дозы 0,8 мг/кг массы тела 1 раз в неделю (максимальная разовая доза - 50 мг) 1 раз в неделю [91 - 94];

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Эффективность и безопасность применения препарата этанерцепт** для лечения псориатического артрита у детей в возрасте до 12 лет не изучалась. Лечение этанерцептом** подростков старше 12 лет следует прекратить, если после 4 месяцев терапии не наблюдается положительной динамики.

или

голимумаб** раствор для подкожного введения взрослым пациентам 50 мг подкожно 1 раз в месяц в один и тот же день месяца, пациентам с массой тела более 100 кг при отсутствии адекватного ответа после 3 - 4 инъекций возможно рассмотреть увеличение дозы голимумаба** до 100 мг ежемесячно [95];

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: При отсутствии эффекта через 12 - 14 недель терапии голимумабом** (3 - 4 инъекции) в дозе 50 мг у пациентов с массой тела не более 100 кг необходимо оценить целесообразность дальнейшего применения препарата. У пациентов с массой тела более 100 кг после повышения дозы препарата до 100 мг и при отсутствии эффекта после 3 - 4 инъекций голимумаба** по 100 мг необходимо повторно оценить целесообразность дальнейшего применения. Противопоказанием к назначению голимумаба** является детский возраст до 18 лет.

или

цертолизумаба пэгол** раствор для подкожного введения взрослым пациентам подкожно сначала в индукционной дозе по 400 мг на 0 - 2 - 4 неделе, далее по 200 мг 1 раз в 2 недели или 400 мг 1 раз в 4 недели [96];

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Противопоказанием к назначению препарата цертолизумаба пэгол** является детский возраст до 18 лет.

или

устекинумаб** раствор для подкожного введения 45 мг подкожно, второе введение проводят через 4 недели, далее каждые 12 недель. Пациентам с весом более 100 кг - в дозе 90 мг подкожно с той же частотой [97]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Противопоказанием к назначению устекинумаба** при псориатическом артрите является детский возраст до 18 лет.

или

иксекизумаб раствор для подкожного введения, вводится по 160 мг подкожно на 0 неделе, далее по 80 мг каждые 4 недели. Начальная доза 160 мг вводится в виде двух отдельных подкожных инъекций по 80 мг [98 - 100].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: При сочетании псориатического артрита с бляшечным псориазом среднетяжелой или тяжелой степени режим дозирования соответствует таковому при бляшечном псориазе - в первый день препарат вводят в дозе 160 мг (2 инъекции по 80 мг), следующее введение препарата осуществляют через 2 недели в дозе 80 мг, в последующем препарат вводится 1 раз в 2 недели по 80 мг через 4, 6, 8, 10 и 12 недель после первого введения, а после 12 недель лечения препарат вводится 1 раз в 4 недели. Противопоказанием к назначению иксекизумаба является детский возраст до 18 лет.

или

секукинумаб** раствор для подкожного введения, лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения взрослым пациентам 150 мг подкожно на 0, 1, 2 и 3 неделе с последующим ежемесячным введением в качестве поддерживающей дозы, начиная с 4 недели, в монотерапии или в комбинации с метотрексатом**. В зависимости от клинического ответа дозу препарата можно увеличить до 300 мг [101 - 103].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Для пациентов с неадекватным ответом на терапию препаратами ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) или для пациентов с сопутствующим псориазом средней и тяжелой степени тяжести рекомендуемая доза препарата составляет 300 мг в качестве начальной дозы на 0, 1, 2 и 3 неделе подкожно с последующим ежемесячным введением в качестве поддерживающей дозы, начиная с 4-й недели. Противопоказанием к назначению секукинумаба** при псориатическом артрите является детский возраст до 18 лет.

Лечение псориатического артрита проводится в зависимости от преимущественного клинического фенотипа и его активности (таблицы 5 - 9).

Таблица 5. Лечение периферического артрита

Таблица 7. Лечение спондилита

Таблица 8. Лечение энтезита

Таблица 9. Лечение дактилита