Для терапии пациентов с экземой используется системная и наружная лекарственная терапия, а также фототерапия.

- Для уменьшения выраженности воспалительной реакции и зуда рекомендуются глюкокортикоиды [14]:

алклометазон 0,05%, крем, 0,05% мазь 2 раза в сутки равномерно наносить тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 10 - 20 дней [89, 100, 118].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

или

метилпреднизолона ацепонат 0,1% крем, 0,1% мазь 1 раз в сутки наносить тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2 - 4 недель [16, 17].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5

или

метилпреднизолона ацепонат 0,1% + мочевина 2% крем 1 раз в сутки наносить тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2 - 4 недель [90, 101].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

или

#гидрокортизон** 0,1%, крем, мазь 2 раза в сутки наносить на пораженные участки кожи тонким слоем в течение 2 - 4 недель [21 - 25].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

или

мометазон** 0,1%, крем, мазь, лосьон 1 раз в сутки наносить на пораженные участки кожи тонким слоем в течение 2 - 4 недель [16, 26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

или

бетаметазон** 0,1%, крем, 0,1% мазь 1 раз в сутки в течение 7 - 20 дней [25, 28].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

или

бетаметазон** 0,05% спрей, крем, мазь 2 раза в сутки в течение 7 - 14 дней [23].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

или

клобетазол 0,05% крем, 0,05% мазь наносить тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в сутки в течение 7 - 10 дней [29, 30, 90, 102, 103].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- В случае риска вторичного инфицировании и/или в случае его развития рекомендуется обработка эрозий с применением антисептиков и дезинфецирующих препаратов [31 - 33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в качестве антисептических препаратов и дезинфецирующих препаратов используют: Борная кислота + Фенол + Резорцинол + фуксин основной раствор для наружного применения 2 - 3 раза в день в течение 5 - 14 дней (Борная кислота + Фенол + Резорцинол + фуксин основной раствор не применяется у женщин во время беременности и в период грудного вскармливании); бриллиантовый зеленый раствор для наружного применения [спиртовой] 1%, 2% наносят непосредственно на поврежденную поверхность, захватывая окружающие здоровые ткани 2 - 3 раза в сутки в течение 5 - 14 дней; хлоргексидин** 0,05% водный раствор 2 - 3 раза в сутки в течение 5 - 14 дней; калия перманганат** 0,01 - 0,1% раствор 2 - 3 раза в сутки в течение 5 - 14 дней; водорода пероксид раствор 3% для местного и наружного применения 2 - 3 раза в сутки в течение 5 - 14 дней; борная кислота 2% раствор 2 - 3 раза в сутки в течение 5 - 14 дней. А так же метилтиониния хлорид 1 - 3% водный раствор или спиртовой раствор 2 - 3 раза в день в течение 5 - 14 дней (метилтиониния хлорид возможно использовать во время беременности и грудного вскармливания).

- Рекомендуются глюкокортикоиды, применяемые в дерматологии, в комбинации с другими препаратами для наружной терапии при инфекционной экземе:

гентамицин + бетаметазон + клотримазол 0,05% + 0,1% + 1% мазь для наружного применения, 0,05% + 0,1% + 1% крем для наружного применения наносить в небольшом количестве на пораженные участки кожи, слегка втирая, 2 раза в сутки в течение 7 - 14 дней [23, 34 - 38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

или

бетаметазон + гентамицин 0,1% + 0,1% крем для наружного применения, 0,1% + 0,1% мазь для наружного применения 2 раза в сутки наносить тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 7 - 14 дней [104].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

или

#гидрокортизон + неомицин + натамицин мазь для наружного применения, крем для наружного применения наносить на пораженные участки кожи 2 - 4 раза в сутки в течение 7 - 14 дней [40 - 42].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

или

неомицин + флуоцинола ацетонид мазь для наружного применения тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в сутки в течение 7 - 14 дней [8, 43, 92]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

или

бетаметазон + фузидовая кислота крем для наружного применения наносить тонким слоем 2 раза в сутки в течение 7 - 14 дней [8, 23, 34, 45, 46]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

или

#гидрокортизон + фузидовая кислота крем для наружного применения наносить на пораженный участок кожи тонким слоем 2 раза в сутки в течение 7 - 14 дней [105, 106]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

или

гентамицин + декспантенол + мометазон + эконазол крем для наружного применения наносить на пораженные участки кожи тонким слоем, слегка втирая, 2 раза в сутки в течение 1 - 2 недель [93]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуются при микробной экземе применение антибиотиков для местного применения:

#фузидовая кислота 2% крем для наружного применения, 2% мазь для наружного применения наносить на пораженные участки кожи тонким слоем 3 - 4 раза в сутки в течение 7 - 10 дней [23, 49].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

или

мупироцин 2% мазь для наружного применения наносить в небольшом количестве на пораженную поверхность кожи 2 - 3 раза в сутки в течение 7 - 10 дней [34, 50, 51]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

или

тетрациклин 3% мазь наносить на пораженные участки кожи 1 - 2 раза в сутки в течение 7 - 10 дней [90, 107].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуются при микробной экземе применение прочих антибактериальных препаратов для местного применения:

гентамицин 0,1% мазь для наружного применения наносить тонким слоем на пораженный участок 3 - 4 раза в сутки в течение 7 - 14 дней [23, 90]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуются при микробной экземе применение противомикробных препаратов для лечения угревой сыпи

#клиндамицин 1% гель для наружного применения наносить тонким слоем на пораженную область предварительно очищенной и высушенной кожи 2 раза в сутки в течение 7 - 10 дней [90].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- При отсутствии вторичного инфицирования для наружной терапии рекомендуется назначение препаратов для лечения заболеваний кожи:

#пимекролимус 1% крем 2 раза в сутки на протяжении до 6 недель, поддерживающая терапия - 2 раза в неделю при необходимости [54, 55, 108]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

или

#такролимус 0,03% мазь, 0,1% мазь 2 раза в сутки на протяжении до 6 недель [26, 56, 57, 58]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: противовоспалительная активность #такролимуса соответствует кортикостероидам слабоактивным (группа I), а #пимекролимуса - топическим кортикостероида высокоактивным (группа III) [59].

- Для уменьшения инфильтрации рекомендуется применение:

- #деготь березовый жидкость для наружного применения наносить на очаги поражения кожи вначале на 15 минут 1 раз в сутки, постепенно увеличивая время аппликации до 30 минут [32, 33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Противопоказано детям назначение дегтя березового относятся острые заболевания кожи, обострения хронических заболеваний кожи, особенно при выраженной экссудации.

или

- нафталанская нефть 10% линимент (изготовляемые экстемпорально) наносить на очаги пораженные 2 раза в сутки [32, 33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Обладает противовоспалительным, противозудным, дезинфицирующим и заживляющим эффектом.

Или

ихтаммол 10% или 20% мазь для наружного применения (изготовляемые экстемпорально) наносят на очаги поражения 1 - 2 раза в сутки [60, 94]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Противопоказанием к назначению ихтаммола является детский возраст до 12 лет.

- Рекомендуется для наружной терапии с целью уменьшения экссудации и мокнутия назначения препаратов цинка:

цинка оксид 12,5% суспензия для наружного применения, наносят на очаги поражения кожи 2 раза в сутки в течение 7 дней [61]

или

цинка оксид 10% мазь наносят на очаги поражения 2 раза в сутки 7 - 14 дней [61]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Противопоказанием является только повышенная чувствительность к компонентам препарата.

- Для уменьшения интенсивности зуда рекомендуется назначение антигистаминных средств системного действия:

Комментарии: Антигистаминные средства системного действия II поколения (лоратадин**, цетиризин**, левоцетиризин, дезлоратадин, фексофенадин) являются медикаментозной терапией выбора. Если не удается адекватно контролировать зуд, назначают антигистаминные средства системного действия I поколения (мебгидролин, диметинден, клемастин, хлоропирамин**, хифенадин), обладающие седативным эффектом (возможно чередование).

диметинден перорально 4 мг 1 раз в сутки в течение 10 - 20 дней [62, 63]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Диметинден противопоказан детям в возрасте до 1 месяца.

или

хифенадин перорально 3 раза в сутки в течение 10 - 20 дней [63, 109, 119, 128]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Противопоказанием к назначению хифенадина в форме таблеток является детский возраст до 3 лет (для дозировки 10 мг), детский возраст до 18 лет (для дозировки 50 мг).

или

хлоропирамин** 25 мг детям в возрасте от 1 месяца до 1 года перорально по 1/4 таблетки (6,25 мг) мг 2 - 3 раза в сутки в растертом до порошка состоянии вместе с детским питанием; детям в возрасте от 1 года до 6 лет - по 1/4 таблетки (8,3 мг) мг 3 раза в сутки или по 1/2 таблетки 2 раза в сутки; детям в возрасте от 7 до 14 лет - по 1/2 таблетки 2 - 3 раза в сутки; детям в возрасте старше 14 лет и взрослым - по 1 таблетке 3 - 4 раза в сутки (75 - 100 мг в сутки) в течение 10 - 20 дней [34, 64, 65]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Хлоропирамин** в форме таблеток противопоказан в зависимости от производителя лекарственного препарата в возрасте до 6 месяцев или до 14 лет.

или

клемастин 1 мг, перорально взрослым и детям старше 12 лет - по 2 - 3 таблетки (1 мг) в день в течение 10 дней [66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Клемастин в форме таблеток противопоказан в возрасте до 6 лет. В случаях трудно поддающихся лечению суточная доза может составлять до 6 таблеток (6 мг); детям в возрасте 6 - 12 лет - по 1/2 - 1 таблетке перед завтраком и на ночь.

или

#цетиризин** перорально 10 мг 1 раз в сутки в течение 10 - 20 дней [34, 64, 65, 120 - 122]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: #Цетиризин** в форме таблеток противопоказан в возрасте до 6 лет, #цетиризин** в форме капель для приема внутрь противопоказан в возрасте до 6 месяцев или до 1 года в зависимости от производителя.

или

левоцетиризин перорально 5 мг 1 раз в сутки в течение 10 - 28 дней [96, 120]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Противопоказанием к назначению левоцетиризина является детский возраст до 6 лет.

или

#лоратадин** перорально 10 мг 1 раз в сутки в течение 10 - 20 дней [34, 64, 120, 121, 123]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Лоратадин в форме таблеток противопоказан в возрасте до 3 лет, лоратадин в форме сиропа противопоказан в возрасте до 2 лет.

или

#дезлоратадин перорально 5 мг 1 раз в сутки в течение 10 - 20 дней [34, 64, 121, 124]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Дезлоратадин в форме таблеток противопоказан в возрасте до 12 лет, дезлоратадин в форме сиропа противопоказан в возрасте до 6 месяцев.

или

#фексофенадин перорально 120 - 180 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней [70 - 72, 97, 105, 121].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Противопоказанием к назначению фексофенадина в дозе 120 - 180 мг является детский возраст до 12 лет, к назначению в дозе 30 мг - детский возраст до 6 лет.

- Рекомендуется при выраженном зуде:

хлоропирамин** раствор для инъекций детям в возрасте от 1 месяца до 1 года по 5 мг (0,25 мл раствора) внутримышечно 1 раз в сутки; детям в возрасте от 1 года до 6 лет - по 10 мг (0,5 мл раствора) внутримышечно 1 раз в сутки; детям в возрасте от 6 до 14 лет - по 10 - 20 мг (0,5 - 1 мл раствора) внутримышечно 1 раз в сутки; детям в возрасте старше 14 лет и взрослым - по 20 - 40 мг (1 - 2 мл раствора) внутримышечно 1 раз в сутки в течение 5 - 7 дней [90]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Хлоропирамин** в форме раствора для инъекций противопоказан новорожденным.

или

клемастин раствор для инъекций внутримышечно взрослым 2 мг (2 мл) 2 раза в сутки (утром и вечером); детям - 0,025 мг на кг массы тела в сутки внутримышечно, разделяя на 2 инъекции; в течение 5 - 7 дней [66]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Противопоказанием к назначению клемастина в форме раствора для инъекций является детский возраст до 1 года.

или

#гидроксизин** перорально 25 мг 2 - 4 раза в сутки в течение 3 - 4 недель [70, 73]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Противопоказанием для назначения гидроксизина является детский возраст до 3 лет.

- Рекомендуется при наличии выраженной экссудации и с целью дезинтоксикации:

кальция глюконат** 10% раствор по 10,0 мл внутримышечно 1 раз в день N 10 - 15 ежедневно или через день [66]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Противопоказанием для внутримышечного введения кальция глюконата является детский возраст до 18 лет из-за возможного развития некроза.

или

#натрия тиосульфат** 30% раствор вводить внутривенно медленно 5 - 10,0 мл 1 раз в сутки N 10 - 15 ежедневно или через день [66]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

или

#магния сульфата 25% раствор вводить 5 - 10,0 мл внутримышечно N 10 - 15 ежедневно или через день [66]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуются при наличии выраженного воспаления или отсутствии тенденции к регрессу высыпаний глюкокортикостероиды для системного применения:

бетаметазон 1,0 мл внутримышечно N 1 - 4 с интервалом в 10 дней [32]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

или

преднизолон** перорально 30 - 35 мг в сутки в течение 5 - 25 суток до достижения клинического эффекта с последующим снижением по 0,5 мг 1 раз в 3 - 5 дней до полной отмены [32]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

или

дексаметазон** внутрь 4 - 8 мг в сутки (1 - 2 мл) внутримышечно в течение 3 - 7 дней [73; 90]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуются анксиолитики для коррекции психофизиологических характеристик больных экземой:

#фабомотизол внутрь 10 мг 3 раза в сутки в течение 12 - 15 дней [76]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Противопоказанием для назначения фабомотизола является возраст до 18 лет.

- Рекомендуются при наличии микробной экземы, вторичного инфицирования, лимфангиита, лимфаденита, повышения температуры антибактериальные препараты:

#цефазолин** 1 г внутримышечно 2 раза в сутки в течение 7 - 10 дней [73]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

или

#цефотаксим** 1 г внутримышечно 3 раза в сутки в течение 7 - 10 дней [73]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

или

#цефтриаксон** 1 - 2 г внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки в течение 7 - 10 дней [73]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

или

#азитромицин** перорально 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 - [32, 90, 125]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

или

кларитромицин** перорально 500 мг 2 раза в сутки 6 - 14 дней, назначение детям с 12 лет [32, 117, 126]

Комментарии: препарат назначается с 12 лет.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

или

#доксициклин** перорально 200 мг однократно, затем по 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 - 10 дней [73]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

или

#левофлоксацин** перорально 250 мг или 500 мг 1 - 2 раза в сутки в течение 5 - 7 дней [73]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

или

#офлоксацин** 200 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 - 7 дней [73]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

или

#ципрофлоксацин** 250 мг или 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 - 7 дней [73]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуются при тилотической экземе в случаях выраженной инфильтрации, гиперкератоза и/или торпидности к проводимой терапии ретиноиды для лечения псориаза:

#ацитретин согласно инструкции по применению, назначают в начальной суточной дозе 10 - 30 мг; препарат принимают во время еды или с молоком; длительность приема 2 - 4 недели. Поддерживающая доза зависит от клинической эффективности и переносимости препарата. Как правило, оптимальный терапевтический эффект достигается при суточной дозе 25 - 50 мг, принимаемой еще в течение 6 - 8 недель. Максимальная доза равна 75 мг/сутки (т.е. 3 капсулы по 25 мг) [77 - 79, 98, 111 - 115].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Препарат принимают во время еды или с молоком. Перед назначением #ацитретина и во время терапии #ацитретином необходимо проводить контроль состояния пациентов. Следует контролировать функцию печени перед началом лечения #ацитретином, каждые 1 - 2 недели в течение первого месяца после начала лечения, а затем - через каждые 3 месяца. Если результаты анализов указывают на патологию, контроль следует проводить еженедельно. Если функция печени не нормализуется или ухудшается, препарат следует отменить. В этом случае целесообразно продолжать контролировать функцию печени на протяжении, по крайней мере, 3 месяцев. Необходимо контролировать уровень холестерина и триглицеридов сыворотки натощак.

У пациентов с сахарным диабетом #ацитретин может ухудшить толерантность к глюкозе, поэтому на ранних этапах лечения концентрацию глюкозы в крови следует проверять чаще обычного. Из-за возможности нарушения ночного зрения необходим тщательный мониторинг за нарушением зрения. В связи с высокой тератогенностью ацитретина за 2 недели до начала лечения должен быть получен отрицательный результат обследования на беременность. Во время лечения целесообразно проводить дополнительные обследования на беременность не реже 1 раза в месяц. Абсолютно необходимо, чтобы каждая женщина, способная к деторождению, применяла эффективные противозачаточные средства без перерывов в течение 4 недель до начала лечения, в процессе лечения и в течение двух лет после завершения лечения #ацитретином. #Ацитретин нельзя назначать кормящим матерям. Детям #ацитретин назначают только при неэффективности всех других методов лечения.

или

фототерапия [21; 80; 81]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Перед назначением фототерапии для выявления противопоказаний целесообразно клиническое обследование пациента и комплекс лабораторных исследований, включающий общий (клинический) анализ крови, общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический (включая определение показателей функции печени и почек), консультация врача-терапевта, врача-эндокринолога, врача-акушера-гинеколога (для женщин), врача-офтальмолога (при назначении ультрафиолетового облучения кожи. Фотохимиотерапия с внутренним применением фотосенсибилизаторов (ПУВА). По показаниям проводится обследование у других специалистов. Узкополосная средневолновая терапия с длиной волны 311 нм может быть применена детям с 7 лет при тяжелых формах, торпидном течении заболевания. СФТ используется детям с 7-летнего возраста. ПУВА-терапия применяется с 18 лет. Начальную дозу облучения определяют на основании индивидуальной чувствительности кожи путем измерения минимальной фототоксической дозы при ПУВА-терапии или минимальной эритемной дозы при УФБ-терапии с применением биодозиметра Горбачева-Денфальда либо без определения минимальных фототоксических/эритемных доз на основании фототипа кожи (по классификации Т.Б. Фитцпатрика). Следует также учитывать степень загара, площадь поражения, выраженность воспалительной реакции на коже. При всех методах фототерапии основными ближайшими побочными реакциями являются эритема и зуд.

Реже наблюдаются пузыри, гиперпигментация или сухость кожи. Длительная многокурсовая фототерапия дозозависимо вызывает развитие симптомов хронического фотоповреждения кожи. Наиболее часто развиваются лентиго, диффузная гиперпигментация, актинический эластоз. Реже встречается ретикулярный себорейный кератоз, телеангиэктазии, крапчатая пигментация кожи. Поскольку псоралены с кровотоком могут проникать в хрусталик глаза и связываться под воздействием УФА с белками хрусталика, при проведении ПУВА-терапии существует потенциальный риск развития катаракты. При длительной многокурсовой ПУВА-терапии увеличивается риск развития плоскоклеточного рака кожи. К факторам, повышающим риск канцерогенного действия ПУВА-терапии, относятся общее количество сеансов более 200; кумулятивная доза УФА более 1100 Дж/см²; облучение половых органов у мужчин; большое количество сеансов за короткий период; I и II типы кожи; предшествующие опухолевые процессы кожи; терапия ионизирующим и рентгеновским излучением; лечение препаратами мышьяка; другие канцерогенные факторы (курение, инсоляция, лечение циклоспорином**, метотрексатом** и др.). Для уменьшения зуда и сухости кожи пациентам во время курса лечения необходимо использовать смягчающие или увлажняющие средства. В случаях упорного зуда назначают антигистаминные и прочие снотворные и седативные препараты

При появлении гиперпигментации кожи на пигментированные участки наносят цинковую пасту или фотозащитный крем, позволяющие защитить кожу от дальнейшего облучения. При проведении фототерапии необходимо соблюдать следующие меры предосторожности: в течение всего курса лечения пациенты должны избегать пребывания на солнце и защищать кожу открытых участков тела от солнечных лучей одеждой или фотозащитным кремом; во время сеанса фототерапии (при ПУВА-терапии - в течение всего дня) необходимо защищать глаза фотозащитными очками с боковой защитой, применение которых позволит избежать развития кератита, конъюнктивита и катаракты; во время процедур следует защищать одеждой или фотозащитными средствами губы, ушные раковины, соски, а также области, подвергающиеся хроническому солнечному облучению (лицо, шея, тыльная поверхность кистей), в случае отсутствия на них высыпаний; следует исключить использование других фотосенсибилизирующих препаратов и косметических средств: тетрациклина, гризеофульвина, сульфаниламидов, тиазидов, производных фенотиазина, ароматических масел и др.

- Рекомендуется при поражении кожи ладонной поверхности кистей и/или подошвенной поверхности стоп:

локальная узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длиной волны 311 нм от 25 до 30 3 раза в неделю [82]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется при распространенном поражении узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длиной волны 311 нм на курс от 25 до 30 процедур 2 - 5 раз в неделю [81; 83, 127]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуются в тяжелых случаях при распространенных высыпаниях:

Фотохимиотерапия с внутренним применением фотосенсибилизаторов (ПУВА-терапия) 4 раза в неделю на курс 15 - 20 сеансов. Псоралены для системного применения принимают в дозе 0,6 - 0,8 мг на 1 кг массы тела за один прием, за 1,5 - 2 часа до облучения длинноволновым УФ-светом. Начальная доза УФА составляет 50 - 70% от минимальной фототоксической дозы. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара пациента начальная доза составляет 0,25 - 1,0 Дж/см². Процедуры проводят 2 - 4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую 2-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,25 - 1,0 Дж/см². При появлении слабовыраженной эритемы дозу облучения оставляют постоянной. Максимальные значения разовой дозы УФА - 15 - 18 Дж/см² [21, 82; 84; 85, 99, 116]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

При тилотической экземе в случаях безуспешного лечения другими методами при наличии выраженной инфильтрации и гиперкератоза

- Рекомендуется при тилотической экземе, наличии выраженной инфильтрации и гиперкератоза или в случаях неэффективности фототерапии:

фототерапия + ацитретин. Прием ацитретина в дозе 10 - 35 мг в сутки (обычно 25 мг в сутки или 0,3 - 0,5 мг на кг массы тела в сутки) начинают за 7 - 14 дней до начала фототерапии, реже - одновременно с ней. Облучение начинают, в зависимости от индивидуальной чувствительности пациента, с дозы, составляющей 30 - 50% от МЭД или МФД. В дальнейшем разовую дозу повышают на 10 - 30% от МЭД или МФД. При появлении слабой эритемы дозу облучения не повышают, а в случае развития выраженной эритемы и болезненности кожи требуется перерыв в лечении [86].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Фототерапия в комбинации с ретиноидами для лечения псориаза оказывает синергическое действие. Ретиноиды для лечения псориза комбинируют с различными методами фототерапии: УФВ-терапией, ультрафиолетовым облучением кожи. Фотохимиотерапией с внутренним применением фотосенсибилизаторов (ПУВА), ПУВА-ваннами. Следует учитывать, что ацитретин способен вызывать увеличение десквамации и уменьшение толщины рогового слоя эпидермиса, что в свою очередь может привести к увеличению проникновения УФ-света через измененную кожу и повышению риска развития эритемы. Поэтому в начальной фазе комбинированной терапии разовые дозы ацитретина и УФ-облучения должны быть ниже доз, применяемых при монотерапии, а режим повышения доз облучения - более осторожным, что позволит избежать развития нежелательных фототоксических реакций. Перед назначением ацитретина пациентам, получающим УФВ или ПУВА-терапию в виде монотерапии, показано дозу облучения уменьшить на 50%. При переводе на комбинированное лечение пациентов, получающих монотерапию высокими дозами ацитретина, суточную дозу препарата показано снизить до 10 - 35 мг/сут, а УФ-облучение проводится начиная с дозы, составляющей 50% от дозы, назначаемой при монотерапии [86, 99].