Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на временное проживание иностранному гражданину, прибывшему в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче разрешения на временное проживание

иностранному гражданину, прибывшему

в Российскую Федерацию в порядке,

не требующем получения визы <1>

__________________________________________________________________

(наименование территориального органа

Федеральной миграционной службы)

Регистрационный номер ____________________________________________

(заполняется уполномоченным должностным

лицом)

┌─────────────────────────────────────────┐ ┌───────────────┐

│Разрешение на временное проживание выдано│ │ │

│ │ │ Место │

│Начальник _______________________________│ │ для │

│ (наименование территориального│ │ фотографии │

│ органа Федеральной │ │ │

│ миграционной службы) │ │ │

│________________ ___________ ____________│ │ │

│ (специальное (подпись) (фамилия, │ │ │

│ звание) инициалы) │ М.П. │ │

│"__" ___________ 20__ г. М.П. <2> │ <2> │ (35 x 45 мм) │

└─────────────────────────────────────────┘ └───────────────┘

Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в

Российской Федерации.

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением, ___________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) _____________

__________________________________________________________________

(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю

__________________________________________________________________

фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения; фамилия и имя

__________________________________________________________________

пишутся буквами русского и латинского алфавитов в соответствии

__________________________________________________________________

с документом, удостоверяющим личность)

2. Число, месяц, год и место рождения ________________________

__________________________________________________________________

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства

имеете в настоящее время (имели прежде) __________________________

(где, когда и на каком

__________________________________________________________________

основании приобретено, утрачено)

4. Пол _______________________________________________________

(мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность _________________________

(номер и серия

__________________________________________________________________

документа, кем и когда выдан)

6. Адрес места пребывания, телефон ___________________________

__________________________________________________________________

7. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче разрешения на

временное проживание в Российской Федерации ______________________

(если да, то когда

__________________________________________________________________

и в какой орган, какое было принято решение)

8. Образование и специальность по образованию, профессия

__________________________________________________________________

(какое учебное заведение, где и когда окончил(а), номер диплома,

__________________________________________________________________

дата и место выдачи)

9. Ученая степень, ученое звание (если имеется) ______________

(номер

__________________________________________________________________

диплома, дата и место выдачи)

10. Семейное положение _______________________________________

(женат (замужем), холост (незамужняя),

__________________________________________________________________

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе),

дата и место выдачи)

11. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья,

сестры):

┌────────┬────────┬─────────┬────────────┬───────────┬───────────┐

│Степень │Фамилия,│ Дата и │Гражданство │ Страна │ Место │

│родства │ имя, │ место │(подданство)│проживания │ работы, │

│ │отчество│рождения │ │ и адрес │ учебы │

├────────┼────────┼─────────┼────────────┼───────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────────┼────────┼─────────┼────────────┼───────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────────┼────────┼─────────┼────────────┼───────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────────┼────────┼─────────┼────────────┼───────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────────┼────────┼─────────┼────────────┼───────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────────┼────────┼─────────┼────────────┼───────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└────────┴────────┴─────────┴────────────┴───────────┴───────────┘

12. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет,

предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в высших,

средних, средних специальных и профессионально-технических учебных

заведениях, военную службу) <3>:

┌──────────────────┬────────────┬────────────────────────────────┐

│Дата (месяц и год)│Должность с │ Адрес места работы (страна, │

├──────┬───────────┤ указанием │ город, область, населенный │

│приема│увольнения │организации │ пункт) │

├──────┼───────────┼────────────┼────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├──────┼───────────┼────────────┼────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├──────┼───────────┼────────────┼────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├──────┼───────────┼────────────┼────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├──────┼───────────┼────────────┼────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├──────┼───────────┼────────────┼────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└──────┴───────────┴────────────┴────────────────────────────────┘

13. Индивидуальный налоговый номер (если имеется) ____________

__________________________________________________________________

(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа,

его выдавшего)

14. Предполагаемая трудовая деятельность на территории

Российской Федерации <4> _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

15. Подвергались ли Вы административному выдворению за пределы

Российской Федерации либо депортации в течение 5 лет,

предшествовавших дню подачи заявления ____________________________

(если да, указать когда)

__________________________________________________________________

16. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором

суда за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо

преступления, рецидив которого признан опасным ___________________

__________________________________________________________________

(если да, то сколько раз и когда)

17. Имеете ли Вы непогашенную или неснятую судимость за

совершение тяжкого или особо тяжкого преступления на территории

Российской Федерации либо за ее пределами ________________________

__________________________________________________________________

(если да, то указать когда были осуждены и освобождены

от наказания)

18. Привлекались ли Вы к административной ответственности за

нарушение законодательства Российской Федерации в части

обеспечения режима пребывания (проживания) иностранных граждан в

Российской Федерации _____________________________________________

(если да, то сколько раз и когда)

19. Не больны ли Вы заболеванием, вызываемым вирусом

иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), наркоманией, инфекционным

заболеванием, которое представляет опасность для окружающих ______

__________________________________________________________________

(если да, то каким именно)

┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐

│Одновременно со мной прошу│ │

│предоставить разрешение на├───────────────────────────────┤

│временное проживание членам моей│ │

│семьи (супруга (супруг),├───────────────────────────────┤

│несовершеннолетние сын, дочь,│ │

│фамилия, имя, отчество, дата и├───────────────────────────────┤

│место рождения, гражданство) │ │

│ ├───────────────────────────────┤

│ │ │

│ ├───────────────────────────────┤

│ │ │

├────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│Сведения о другом родителе│ │

│указанных детей (фамилия, имя,├───────────────────────────────┤

│отчество, дата рождения,│ │

│гражданство, место жительства) ├───────────────────────────────┤

│ │ │

│ ├───────────────────────────────┤

│ │ │

└────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

20. Адрес (сведения) предполагаемого временного проживания ___

__________________________________________________________________

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Обязуюсь в течение 30 дней представить в _____________________

(наименование

__________________________________________________________________

территориального органа Федеральной миграционной службы)

сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого

вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании

и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для

окружающих, перечень которых утвержден Правительством Российской

Федерации, а также в течение 1 года с даты моего въезда в

Российскую Федерацию - свидетельство (уведомление) о постановке на

учет в налоговом органе.

__________________________________

(подпись заявителя, Ф.И.О.)

Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное

проживание мне может быть отказано либо ранее выданное разрешение

может быть аннулировано в случаях, предусмотренных подпунктами

1 - 8, 10, 11, 13 и 14 пункта 1 статьи 7 Федерального закона "О

правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".

Подлинность представленных документов и достоверность

изложенных сведений подтверждаю.

"__" __________ 20__ г. __________________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя, Ф.И.О.)

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых

документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

______________________________________

(специальное звание (если имеется))

______________________________________ ___________ _____________

(должность уполномоченного (подпись) (фамилия,

должностного лица, инициалы)

принявшего документы)

Заявление принято к рассмотрению "__" _________ 20__ г.