3.2. Хирургическое лечение

Эффективными методами удаления конкрементов у детей в настоящее время являются дистанционная литотрипсия (ДЛТ), контактная литотрипсия с литоэкстрацией (контактная цистолитотрипсия), чрескожная нефролитотрипсия (перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией (нефролитолапаксия).

- Рекомендуется решение об активном лечении по поводу конкрементов верхних отделов мочевыводящих путей принимать на основании состава конкремента, его размера и симптоматики [1, 10, 11, 16, 22, 23, 25, 26, 28].

(УУР - C, УДД - 5)

Комментарий: Конкременты почек могут существовать бессимптомно, тогда как конкременты мочеточника в большинстве случаев приводят к острой боли по типу почечной колики.

- Рекомендовано активное удаление конкрементов мочеточника при:

- конкрементах с низкой вероятностью самостоятельного отхождения;

- постоянной боли, несмотря на адекватное обезболивание;

- стойкой обструкции;

- нарушении функции почек (почечная недостаточность, двусторонняя обструкция, единственная почка) [1].

(УУР - C, УДД - 5)

- Рекомендовано активное удаление конкрементов почек при:

- росте конкремента;

- конкрементах у пациентов с высоким риском камнеобразования;

- обструкции, вызванной конкрементами;

- инфекции;

- конкрементах, сопровождающихся клиническими проявлениями (например, болью, гематурией);

- конкрементах размером > 15 мм; для детей (1 - 5 лет) > 1 мм

- конкрементах размером < 15 мм, если наблюдение не является предпочтительной тактикой;

- конкрементах, существующих > 2 - 3 лет [1, 52, 58].

(УУР - C, УДД - 5)

Комментарии: При выборе метода лечения следует учитывать предполагаемый состав конкремента, анатомические особенности чашечно-лоханочной системы и время нахождения конкремента.

- Рекомендовано проведение дистанционной литотрипсии (ДЛТ) в случае камней почки до 20 мм у подростков и до 15 мм у детей младшей (1 - 3 года) и средней (4 - 12 лет) возрастных групп, невысокой плотности до 1100 - 1200 Hu [53, 54, 56, 57, 58, 59].

(УУР - C, УДД - 5)

Комментарии: современные литотриптеры имеют меньший размер и зачастую встроены в урорентгенологический стол. Они позволяют выполнять не только ДЛТ, но и другие связанные с ней диагностические и вспомогательные процедуры.

Эффективность ДЛТ зависит от литотриптора и следующих факторов:

- размер, локализация (в мочеточнике, лоханке или чашечке) и структура (плотность) конкремента

- особенности телосложения пациента

- особенности проведения дистанционной литотрипсии (ДЛТ)

Каждый из этих факторов оказывает большое влияние на частоту повторных сеансов лечения и исход ДЛТ.

Частота ударной волны

При снижении частоты ударной волны со 120 до 60 - 90 ударных волн в 1 мин достигается более высокая частота полного избавления от конкрементов.

Количество импульсов ударной волны, мощность и повторные сеансы ДЛТ.

Количество импульсов ударной волны, которые можно использовать за 1 сеанс, зависит от типа литотриптера и мощности ударной волны. Повреждение тканей увеличивается по мере увеличения частоты ударной волны и с целью предотвращения повреждения почек следует в начале ДЛТ использовать импульс низкой мощности с дальнейшим постепенным повышением, благодаря чему достигается вазоконстрикция.

- Не рекомендовано проведение ДЛТ при:

- геморрагическом диатезе (заболевания должны быть компенсированы минимум за 24 часа до и 48 часов после ДЛТ)

- нелеченных инфекциях мочевыводящих путей (ИМП)

- серьезных деформациях опорно-двигательного аппарата и тяжелой степени ожирения, которые не позволяют точно навести ударную волну на конкремент

- аневризме артерии, расположенной вблизи от конкремента, на который направлена ударная волна анатомической обструкции мочевыводящих путей дистальнее конкремента

с целью предотвращения осложнений [1]

(УУР - C, УДД - 5)

- Всем пациентам рекомендуется для минимизации пузырьков воздуха контактный гель выдавливать на головку литотриптора непосредственно из флакона, а не наносить гель рукой с целью предотвращения снижения эффективности дробления [11, 17].

(УУР - C, УДД - 5)

Комментарий: большое значение имеет хороший акустический контакт между головкой литотриптора и кожей пациента. Дефекты (пузырьки воздуха) в контактном геле отражают 99% ударных волн, снижается эффективность дробления.

- Во время процедуры ДЛТ (дистанционной уретеролитотрипсии/нефролитотрипсии) рекомендуется обязательно использовать методы визуализации для определения локализации конкремента с целью контроля проведения лечения [1, 10, 11, 16].

(УУР - C, УДД - 5)

- Рекомендуется обязательно обеспечить адекватное обезболивание во время процедуры ДЛТ, с целью ограничения движения пациента и увеличения дыхательной экскурсии [10, 11].

(УУР - C, УДД - 5)

- Рекомендуется проводить ДЛТ пациентам с внутренним стентом и с высокой вероятностью инфицирования (например, при наличии постоянного катетера, нефростомической трубки, инфекционных конкрементах) с лечебной целью [11, 23, 25, 31].

(УУР - C, УДД - 5)

- Не рекомендуется проводить внутреннее стентирование перед ДЛТ (дистанционной уретеролитотрипсии/нефролитотрипсии), так как оно не повышает количество успешных исходов с полным избавлением от конкрементов [10, 11, 25].

(УУР - C, УДД - 5)

Комментарий: В ряде случаев стентирование не обеспечивает эффективный отток гнойных и слизистых выделений, что приводит к увеличению риска развития обструктивного пиелонефрита.

При лихорадке и обструкции проводится срочная ЧПНС (чрезкожная пункционная нефростомия) [1]

- При локализации конкрементов в нижней чашечке рекомендуется выполнение ПНЛ, даже если размер конкремента превышает 1,5 см с целью повышения эффективности лечения [1, 11, 16, 23, 25].

(УУР - C, УДД - 5)

Комментарий: При местонахождении камня в нижних чашечках после ДЛТ частота полного избавления от конкрементов ниже, чем при других локализациях. Это обусловлено тем, что фрагменты часто остаются в чашечке и приводят к повторному камнеобразованию.

Лечение пациентов с МКБ с помощью ДЛТ может оказаться неэффективным при наличии следующих факторов:

- острый угол между шейкой чашечки и лоханкой

- длинная чашечка

- узкая шейка чашечки

"Каменная дорожка"

"Каменная дорожка" может не вызывать симптомов, а может сопровождаться болью в боку, лихорадкой, тошнотой и рвотой либо раздражением мочевого пузыря. Основная опасность заключается в обструкции мочеточника, высоком риске почечной недостаточности [7, 21].

- Если "каменная дорожка" не вызывает симптомов, рекомендуется начинать лечение консервативными методами - литокинетическая терапия значительно облегчает отхождение конкрементов и уменьшает необходимость в эндоскопической операции [12, 21]. Если самостоятельное отхождение "каменной дорожки" маловероятно, рекомендованы другие виды лечения (установка стента или ЧПНС) [1, 11, 25].

(УУР - C, УДД - 5)

Комментарий:

- ДЛТ назначается как при наличии симптомов, так и без них, если отсутствует инфекция мочевых путей (ИМП) и присутствуют крупные фрагменты конкрементов (искусство ДЛТ - не допускать образования крупных фрагментов)

- Уретероскопия в лечении "каменной дорожки" не уступает по эффективности ДЛТ.

- ПНЛ показана в тех случаях, когда обструкция мочеточника сопровождается клиническими проявлениями при наличии ИМП или без нее.

- Рекомендуется при "каменной дорожке" проведение контактной литотрипсии с целью эффективной терапии [1, 11, 25].

(УУР - C, УДД - 5)

Комментарии: Методов контактного дробления конкрементов существует несколько.

- При проведении чрескожной нефролитотомии (ПНЛ), рекомендуется использовать ультразвуковые, лазерные или пневматические литотриптеры для эффективной терапии [1, 11, 16, 25].

(УУР - C, УДД - 5)

- При твердых конкрементах в почках рекомендуется рассмотреть вопрос о применении лазерной (гольмиевой) контактной литотрипсии с целью проведения эффективного лечения [1, 58].

(УУР - C, УДД - 5)

Комментарий: перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) является "золотым стандартом" при лечении пациентов детского возраста с коралловидными и крупными конкрементами почек. ПНЛ предпочтительна при выборе метода оперативного лечения с максимально возможным успехом (более 80%) за один сеанс и низким койко-днем в стационаре (3 - 4 дня).

- Для детей средней (4 - 12 лет) и младшей (1 - 3 года) возрастных групп рекомендовано отдавать предпочтение использованию инструментария миниатюрного размера (мини-перкутанная нефролитотрипсия с целью повышения эффективности лечения (катетер диаметром 16 Ch. Защитный тубус), ультрамини-перкутанная нефролитотрипсия (катетер диаметром 12 Ch. Защитный тубус) [57, 60, 61].

(УУР - C, УДД - 3)

Комментарии: эта методика очень эффективна; однако, при недостаточном опыте хирурга, возможны повреждения окружающих тканей, подготовка специалистов по ПНЛТ занимает длительный период практики в специализированных стационарах, начиная с выполнения вмешательств у взрослых пациентов.

- При проведении контактной литотрипсии с помощью ригидного нефроскопа рекомендуется использовать ультразвуковые, пневматические и гольмиевые литотриптеры. Среди гибких инструментов наиболее эффективным аппаратом рекомендовано считать гольмиевый лазер [1, 11, 16, 22, 25].

(УУР - C, УДД - 5)

- Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) рекомендована при:

- коралловидных конкрементах;

- крупных конкрементах почки (более 2 см у подростков и до 1,5 см у детей - младшей (1 - 3 года) и средней (4 - 12 лет) возрастных групп;

- высокой плотности конкремента (более 1500 HU);

- при локализации камня в нижней чашечке более 1 - 1,5 см);

- множественных камнях в почке;

- крупных камнях верхних отделов мочеточника (более 1 см);

- неэффективности дистанционной литотрипсии [1, 11, 16, 22, 25, 53, 58].

(УУР - C, УДД - 5)

- ПНЛ не рекомендована при:

- инфекции мочевыводящих путей в острый период;

- атипичной интерпозиции кишечника (на пути доступа к конкременту);

- опухоли на предполагаемом пути доступа к конкременту;

- потенциально злокачественной опухоли почки;

- противопоказаниях к общей анестезии, включая нарушения свертываемости крови

с целью предотвращения осложнений [1, 11, 16, 22, 25, 58]

(УУР - C, УДД - 5)

Комментарий: при наличии гноя при пункции чашечно-лоханочной системы, оперативное вмешательство разделяется на два этапа:

- дренирование ЧЛС путем нефростомии, антибактериальная терапия согласно бактериологическому посеву.

- ПНЛ после консервативного лечения через 2 - 4 недели.

Стандартно ПНЛ выполняется в положении на животе, однако, в редких случаях, возможно выполнение в положении на спине.

- Рекомендовано ПНЛ использовать, в большинстве случаев, в качестве монотерапии, но ее также можно рекомендовать и в качестве "сэндвич терапии", с последующим выполнением ДЛТ [7, 12, 18].

(УУР - C, УДД - 5)

Комментарий: предоперационная визуализация (УЗИ, обзорные и экскреторные урограммы или КТ) позволяет получить информацию о локализации конкремента, строении чашечно-лоханочной системы и органах, расположенных на предполагаемом пути доступа к ЧЛС (например, селезенке, печени, толстом кишечнике, плевре, легком).

Доступ формируют таким образом, чтобы обеспечить максимальную вероятность удаления наибольшего объема конкремента от прилежащих огранов, осуществить возможность осмотра и манипуляций в области зоны лоханочно-мочеточникового сегмента и создать безопасные условия для проведения операции

- При отсутствии возможностей и опыта ПНЛ рекомендуется рассмотреть вопрос о переводе в профильную по лечению МКБ клинику, при наличии противопоказаний ПНЛ рекомендовано обсудить возможность проведения контактной уретеронефролитотрипсии с целью выбора адекватной тактики лечения [1, 58, 62].

(УУР - C, УДД - 5)

Комментарии: цель контактной уретеронефролитотрипсии заключается в проведении уретеронефроскопии (УНС) и полном удалении конкрементов. Конкременты можно извлекать с помощью эндоскопических щипцов или корзинок (Корзинка литотриптор). Щипцы позволяют безопасно отпустить конкремент, если он застрянет в мочеточнике, однако при этом извлечение занимает больше времени, чем при использовании корзинок (Корзинка литотриптор).

Однако уретеронефролитотрипсия не позволяет адекватно выполнить осмотр чашечно-лоханочной системы, а также сопровождается высоким риском травматизации мочеточника во время уретероскопии, данный вид оперативного пособия целесообразно использовать строго по показаниям, в редких случаях.

Практика ведущих клиник России позволяет удалить практически все конкременты с помощью малоинвазивных оперативных вмешательств (ПНЛ, ДЛТ, КУЛТ, УНС), открытые оперативные вмешательства, в настоящее время, показаны в единичных, индивидуальных случаях. При отсутствии возможности удаления конкрементов почек и мочеточника, необходимо рассмотреть вопрос о переводе пациентов в центры, обладающие всем арсеналом возможностей для выполнения малоинвазивных оперативных вмешательств. [11, 16, 22, 25].

- Конкременты, которые нельзя извлечь целиком при УРС, рекомендуется обязательно предварительно раздробить с целью достижения возможности их извлечения [1, 10, 16, 25, 29, 54, 58].

(УУР - C, УДД - 5)

- Не рекомендуется рутинное применение стентирования перед УРС ввиду отсутствия, для большинства пациентов, необходимости данного вмешательства [1, 11, 16, 58].

(УУР - C, УДД - 5)

Комментарий: тем не менее, предварительное стентирование облегчает проведение уретероскопии, повышает частоту полного избавления от конкрементов и снижает уровень осложнений.

Стент следует устанавливать пациентам с повышенным риском развития осложнений (например, при резидуальных фрагментах, кровотечении, перфорации, ИМП), а также во всех сомнительных случаях, чтобы избежать стрессовых неотложных ситуаций.

На практике большинство урологов предпочитают устанавливать стент на 1 - 2 недели после УРС. В динамике пациентам следует проводить обзорный снимок органов мочевой системы, КТ или УЗИ.

- Рекомендуется максимально ограничить применение открытые операции в качестве терапии 2-й или 3-й линии из-за осложнения дальнейшего лечения этой группы больных и использовать их в экстренных сложных случаях [1, 11, 16, 22, 25].

(УУР - C, УДД - 5)

Комментарий: Совершенствование ДЛТ и эндоурологических операций (УРС и ПНЛ) обусловило значительное уменьшение показаний для проведения открытой операции по удалению конкрементов;

- Рекомендовано проведение открытой операции только при невозможности проведения или неэффективности прочих методов лечения [1].

(УУР - C; УДД - 5)

Комментарий: при:

- неэффективности проведенных ДЛТ и/или ПНЛ, а также уретероскопической операции;

- обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента;

- стриктуре мочеточника;

- сопутствующих заболеваниях;

- нефункционирующем нижнем полюсе (резекция почки);

- нефункционирующей почке (нефрэктомия);

ПНЛ успешно может быть проведена при камнях сложной формы, расположенных в дивертикуле почки, в аномально расположенной почке, у пациентов с ожирением, контрактурах таза, деформациях нижних конечностей, при наличии достаточного опыта у врача

- Рекомендуется проводить интраоперационное ультразвуковое сканирование в В-режиме и допплерографию с целью определения бессосудистых участков в почечной паренхиме, расположенных близко к конкременту или расширенным чашечкам. [11, 16].

(УУР - C, УДД - 5)

Комментарий: Это позволяет удалять крупные коралловидные конкременты с помощью множественных небольших радиальных нефротомий, не нарушая функцию почек.

- Рекомендуется рассмотреть лапароскопическую операцию для удаления конкрементов почек при [11, 16, 22]:

- наличии камней сложной формы;

- неэффективности проведенной ДУВЛ и/или эндоурологических операций;

- анатомических аномалиях;

- тяжелой степени ожирения;

(УУР - C, УДД - 5)

- Рекомендуется рассмотреть лапароскопическую операцию для удаления конкрементов мочеточников при [11, 16, 22]:

- необходимости хирургического вмешательства по поводу сопутствующих заболеваний;

- неэффективности других проведенных неинвазивных или малоинвазивных операций.

(УУР - C, УДД - 5)

Комментарий: метод сопряжен с меньшими послеоперационными осложнениями по сравнению с открытой операцией, однако в настоящее время при наличии опыта ПНЛ и контактной уретеролитотрипсии лапароскопические методики не нужны и могут использоваться крайне редко.)