Приложение № 1
Акт №  

визуального обследования объекта, пострадавшего в результате чрезвычайной ситуации в  

от “		”		200		г.	

Мною, инженером/техником				
	(название организации технической инвентаризации)		(Ф.И.О. исполнителя)	
проведено визуальное обследование объекта  
(наименование)
расположенного по адресу:
Область, республика, край  

Район		Город		
Улица		Дом		№ квартиры (помещения)		
Этажность		Этаж		Объем		
Общая площадь		Количество квартир (помещений)		
I. Сведения о принадлежности объекта
1.  
(Ф.И.О. гражданина/наименование юридического лица – собственника (владельца))
2.  
(дата и место рождения, паспортные данные гражданина/дата государственной регистрации и место нахождения юридического лица)
II. Назначение, техническое состояние
№
п/п	Наименование строения,
сооружения	Характеристика основных конструктивных элементов	
Лит.		Фундамент	Стены	Перекрытия	Крыша (кровля)	Полы	Проемы	Отделка	Прочее	
		Мат-л									
		% износа									
		% разрушения									
		Мат-л									
		% износа									
		% разрушения									
Подпись исполнителя