Приложение 17. Форма представления к награждению Медалью имени Николая Александровича Семашко

Форма

представления к награждению Медалью имени

Николая Александровича Семашко

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________

3. Образование (когда, какую образовательную организацию окончил(а)

___________________________________________________________________________

4. Место работы (членство), занимаемая должность __________________________

в данном коллективе _______________________________________________________

5. Трудовая деятельность в органах или организациях

6. Адрес места жительства, контактный телефон _____________________________

___________________________________________________________________________

7. Наличие неснятой или непогашенной судимости ____________________________

8. Наличие неснятого дисциплинарного взыскания ____________________________

9. Характеристика (конкретные заслуги) ____________________________________

10. Подпись руководителя органа или организации, работником или членом

которых является представляемый к награждению Медалью имени Николая

Александровича Семашко.

М.П. (при наличии).