3.3.4 Микронутриенты и витамины

- Всем детям с МВ рекомендовано подсаливание пищи с целью коррекции баланса хлора и натрия (табл. 24, 25) [2, 62].

(УУР - C, УДД - 5).

Таблица 24. Суточные потребности в соли (NaCl) у детей с МВ [2,62]

Вес ребенка/температура окружающей среды	< 5 кг	5 - 10 кг	> 10 кг
20 °C	0,8 г/день	0,5 г/день	Минимум
			+ 0,8 г/день/10 кг
25 °C	1,5 г/день	2 г/день	Минимум 2 г/день
			+ 1 г/день/10 кг
30 °C	2,8 г/день	4 г/день	Минимум 4 г/день
			+ 2 г/день/10 кг

Примечание: старшие дети, как правило, сами регулируют количество соли в своих блюдах по принципу "солонка на столе".

Таблица 25. Профилактические дозы натрия для пациентов с МВ [62]

Возраст	Дотация натрия	Примечания
Дети 0 - 6 мес	1 - 2 ммоль/кг/дн	Для детей с риском соледефицита - соль, разведенная в воде или фруктовом соке небольшими порциями в течение дня,
Детям по показаниям (см. примечания)	до 4 ммоль/кг/дн	Побъем соли у грудных детей, проживающих в жарком климате или при повышенных потерях жидкости (рвота, повышенная температура тела, диарея, тахипноэ, или при наличии стомы у грудного ребенка).
Дети после 6 мес и взрослые	Соленая пища или соль	Применять в стрессовых ситуациях с избыточных потливостью (лихорадка, физические нагрузки, жаркая погода).

Примечания:

1/5 - 1/6 чайной ложки примерно соответствует 15 ммоль NaCl солевых растворов, предназначенных для пероральной регидратации [2];

Для перевода ммоль в мг натрия, хлора или натрия хлорида необходимо умножить количество ммоль на 23, 35 или 58 (молекулярную массу натрия, хлора или натрия хлорида) соответственно [62].

- Всем пациентам с МВ рекомендовано дополнительное введение препаратов кальция: с целью профилактики недостаточности кальция в организме и остеопенических состяний [2, 62].

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарии: применяются препараты кальция (кальция глюконат**, кальция глицерофосфат) и комбинированные препараты (Кальция карбонат+Колекальциферол)

- Всем пациентам с МВ рекомендовано назначение жирорастворимых витаминов с целью восполнения дефицита их поступления с пищей на фоне мальдигестии и мальабсорбции [2, 62, 96, 291].

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарий: вследствие мальабсорбции жира у пациентов с МВ нарушается всасывание жирорастворимых витаминов.

У пациентов с МВ хорошо известно о недостаточности витамина D и нарушениях фосфорно-кальциевого обмена. Лечебный эффект высоких доз витаминов A и D нуждается в дальнейшем изучении. Однако хорошо известно, что все пациенты с МВ с панкреатической недостаточностью ежедневно должны получать дополнительно жирорастворимые витамины (A, D, E и K) и бета-каротин, оптимально в водорастворимой форме. Пациенты с сохранной функцией поджелудочной железы обязательно должны получать дополнительно витамин E. Водорастворимые витамины назначаются пациентам с МВ в обычных профилактических дозировках, рекомендуемых здоровым лицам соответствующего возраста, за исключением витамина C, потребность в котором у пациентов повышена, и витамина B12 случаях резекции подвздошной кишки.

В таблице 26 приведены рекомендуемые профилактические дозировки для дополнительного введения жирорастворимых витаминов, и терапевтические дозы витамина D для пациентов с МВ.

Таблица 26. Рекомендуемые профилактические дозы жирорастворимых витаминов и бетакаротена для пациентов с МВ [2, 62, 96, 255, 292, 282, 283]

Витамины	Дозировка (МЕ/сут)		Форма выпуска для РФ
#Колекальциферол**			1 капля = 500 МЕ (12,5 мкг)
(Витамин D)	Дети 1 года жизни	1000 - 1500 МЕ/сут
	1 - 3 года	1500 - 2000 МЕ/сут
Сывороточный 25(OH)D минимум - более 30 нг/мл	4 - 10 лет	2000 - 3000 МЕ/сут,
	> 11 лет	от 2000 (лето, осень) до 4000 (зима, весна) МЕ/сут
		Доза зависит от сывороточного уровня и должна регулярно корректироваться
#Альфа-Токоферола ацетат	0 - 6 мес	25 МЕ (18,4 мг)	30% масляный р-р: 1 капля = 6,5 МЕ (4,8 мг)
	6 - 12 мес	50 МЕ (36,8 мг)
(капсулы, противопоказаны детям до 18 лет)			10% масляный р-р:
	1 - 4 года	100 МЕ (73,5 мг)
			1 капля = 2 МЕ (1,47 мг)
	4 - 10 лет	100 - 200 МЕ (73,5 - 147,1 мг)
или			Масляный раствор в капсулах 100 МЕ (73,5 мг), 200 МЕ (147,1 мг), 400 МЕ (294,2 мг)
Витамин E	Старше 10 лет	200 - 400 МЕ (147,1 - 294,1 мг)
(раствор для приема внутрь [масляный] противопоказан детям до 3 лет)
Уровень соотношения -токоферол:холестерин > 5,4
Мониторинг по показаниям, после изменения дозы
#Менадиона натрия бисульфит	0 - 1 год: 0,3 - 1 мг/сут		1 таблетка 15 мг
	Старше 1 года: 1 - 10 мг/сут
(Витамин K)
	При патологии печени: 10 - 15 мг/сут
(таблетки противопоказаны до 3 лет, раствор для внутримышечного введения - без возрастных ограничений)
Протормбиновое время, уровень витамина K в крови
Ретинол**	Начинать с низких доз. Подбирать по уровню в сыворотке крови (ежегодный контроль)		1 капля 3,44% р-ра = 5000 МЕ (1,5 мг)
(Вит. A₁)
			1 драже = 3300 МЕ
Нормы определяются лабораторией, проводящей анализ	0 - 1 год	1650 МЕ (0,5 мг)
			(1 мг)
	1 - 6 лет	3300 МЕ (1 мг)
			1 капсула = 12000 МЕ (3,6 мг)
Мониторинг по показаниям, после изменения дозы	7 лет и старше	5000 МЕ (1,5 мг)
Тест при планировании беременности
Бетакаротен	Начать с 1 мг/кг x сут - 12 недель, далее поддерживающая доза - 10 мг/сут		1 капля = 1 мг
(Бета-каротин)

Примечания: * - терапевтические дозы витамина D указаны в таблице 20 (терапия остеопороза)

Могут применяться комбинированные препараты, например, Витамин E + Ретинол

3.3.3 Питание дошкольников и школьников и взрослых 3.3.5 Агрессивные методы нутритивной поддержки у пациентов с МВ